医院病案质量与统计信息准确性相关分析

徐岚

[摘要] 目的 研究医院病案质量与统计信息准确性，分析原因并制定适宜的干预措施。方法 样本数据自该院病案室中随机抽取，获取时间段选择2017年1月—2019年1月，从中选择178例，随机分为两组（对照组、观察组），每组89例，对照组仍按照常规管理模式实施管理，观察组在分析医院病案质量与统计信息准确性相关信息后，制定适宜的改进措施，对病案管理进行规范，对比指标：病案管理质量、科室满意率。结果 不良事件对比，观察组发生率更低，满意度对比，观察组评分更高（P<0.05）。结论 对病案管理的质量和统计信息准确性的影响因素进行分析，发现其中的问题，进而制定适宜的管理措施，对病案管理的规范性进行提升，可综合提升医院病案管理的质量，保证病案管理的规范性，提升统计信息准确性。

[关键词] 不良事件报告系统;病案室护理管理;应用效果

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）12（b）-0056-03

Correlation Analysis between Hospital Medical Record Quality and Statistical Information Accuracy

XU Lan

Department of Medical Records， People's Hospital of Lishui District， Nanjing， Jiangsu Province， 211200 China

[Abstract] Objective To study the accuracy of hospital medical records and statistical information， analyze the causes and formulate appropriate interventions. Methods Sample data were randomly selected from the hospital's case room. The time period was selected from January 2017 to January 2019. 178 cases were selected and randomly divided into 2 groups（control group， observation group）， each group hod 89 cases; control group still implemented according to the conventional management mode. After analyzing the information about the quality of hospital medical records and the accuracy of statistical information， the observation group formulated appropriate improvement measures to standardize the management of medical records， and compares the indicators： the quality of medical records management and the satisfaction rate of departments. Results In the comparison of adverse events， the incidence of the observation group was lower， the satisfaction was compared， and the score of the observation group was higher（P<0.05）. Conclusion Analyze the quality of medical records management and the influencing factors of statistical information accuracy， find out the problems， and then formulate appropriate management measures to improve the standardization of medical record management， comprehensively improve the quality of hospital medical record management， and ensure medical records. The normative nature of management improves the accuracy of statistical information.

[Key words] Adverse event reporting system; Case care management; Application effect

隨着医院竞争压力的不断增加，对于信息的要求不断增加，病案作为临床患者的基本资料，是进行原始数据收集、整理、加工和录入的工作，对患者的相应检查和诊断进行管理，并对就诊的全过程进行详细记录，因此病案管理中信息准确完整非常重要，医院需要对病案进行更加规范化的管理，建立档案系统。但是实际工作过程中医院病案质量与统计信息准确性存在一些问题，质量方面存在一些问题，造成信息的准确性出现一些问题，因此需要对病案质量进行提升，保证信息准确性，选取2017年1月—2019年1月病案室的178例病案进行分析，结果报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

样本数据自该院病案室中随机抽取，从中选择178例，随机分为两组（对照组、观察组），每组89例，对照组男女比例为45：44，年龄位于21～84岁范围内，中位年龄（53.89±2.23）岁;观察组男女比例为46：43，年龄22～85岁，平均年龄为（53.92±2.26）岁。对于实验的实施，医院伦理委员会已经进行了审批。分析两组患者一般数据差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  方法

对照组仍使用传统的科室管理模式，获取病案资料的过程中需检查诊断的记录，病案在到达病案室后管理人员对其进行有序的整理和保管工作，按照排列次序整理、装订成册，进行编页、编号、索引、修补，并在计算机系统中进行录入，按照住院号依次进行存档，进行规范化的保管工作[2-3]。

观察组在上述工作中基础上对影响病案的因素进行分析：①病案统计资料存在一些问题，虽然医院使用了电子病案，但是医院有些科室仍采用手写的方式，在病案书写的过程中对患者的身份证记录不详细，整个病案的书写规范性不足，用语不规范，首页对于疾病的记录也不详细，对于治疗结果方面，痊愈、无效等未进行详细的分析，诊断时间无实际作用，影响数据获取的真实性，对于一些手术患者，中间的治疗过程省略过多，对于发病原因填写较为笼统，有些则使用病理诊断结果将临床诊断进行替代，造成提取数据的规范性不足。

②医院在临床各个科室设置了工作站，但是对于工作站的规章制度未进行严格把控，一些患者在出院时手续不全，对于病历信息的填写不完整，有些未及时进行打印，前期的准备工作不到位，护理人员在患者退院时才将信息进行整理，可能造成一些信息出现遗漏的情况，到最终审核的时候才能检测出问题，并进行改正，浪费较多的时间[1]。

③在进行病案记录的过程中，一些医生会将患者出院时进行诊断的标准和第一、第二诊断进行对比，如发现不一致的情况，则对病案进行修改，一些患者的病症在初期未被诊断出，还有一些则是将主次诊断混淆，在进行信息录入的实施，将手术时间与住院时间混淆，造成诊断天数真实性降低，信息的准确性不足。编码人员依靠的基础数据是病历首页的诊断名称，未对病历中的详细内容进行仔细的阅读，造成编码的准确性不足，无法进行合理的区分，造成质量受到影响[2]。

对于上述问题，医院提出了适宜的改进措施，具体措施包括：①对病案进行更加规范化的管理，尽量在医院中普及电子档案，实现信息化的管理，提升医院病案统计、录入以及整理的效率，并且为了确保信息的完整性，对于病理的保管，还是需要将电子病历和纸质病历都留存的方式，便于后期翻阅的过程中获取更加真实的数据，降低病案管理中漏填错填的内容，确保信息的准确性[3]。

②对工作人员的专业能力和素养进行提升，可以通过对工作人员进行知识普及的方式，帮助其掌握更加全面的计算机知识，同时对编码人员进行医学知识的普及，在进行病案录入的过程中医生与编码人员可进行一定沟通，保证相互之间的沟通质量。同时需要建立适宜的奖惩机制，提升对工作的负责态度[4]。

③对病案管理流程进行质量控制，严格按照医院的规章制度对病案进行管理，严格做好病历的诊断工作，在患者出院时对于病历进行综合填写，信息进行整理，及时对内容进行审核，确定信息准确，病历完整有效，使整個管理更加高效[5]。

1.3  观察指标

①对不良事件进行判断，通过对病案检查中资料不完整、病案缺页、资料丢失发生率进行判断。②对满意度进行判断，科室每月进行科室考核，作为科室对于管理效率、管理技能、管理质量的评分标准，在实施前后进行分数对比，单项均为10分。

1.4  统计方法

该次研究数据均采用SPSS 20.0统计学软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  不良事件

两组不良事件对比，观察组发生率更低（P<0.05），见表1。

2.2  满意度对比

两组满意度对比，观察组评分更高（P<0.05），见表2。

3  讨论

病案质量的控制是对医院工作进行规范的基础，通过对病案管理质量的控制，改善医院目前病案管理较为混乱的现状，提升医院的整体管理质。而对于统计信息准确性进则是建立在病案规范化的基础上。自上表中数据分析，对于不良事件观察组发生率更低，而满意度对比，观察组评分更高（P<0.05）。分析原因：通过规范化的病案管理措施，对于一些病案管理中不规范的行为进行综合分析，并制定适宜的管理措施，可提升病案管理的质量，各项措施实施可强化质量控制意识，工作中重视对病历首页的填写，将质量控制在病案管理的各个方面体现出来，把握事前控制原则，将监督机制进行贯彻，管理的过程中与奖金、职称等联系，并进行年终的评比工作，制定适宜的病案监督机制，提升病案管理质量，保证病案管理的规范性[6];在进行病案规范性的同时，需要提升统计人员的综合素质，对信息统计业务、计算机操作能力等进行提升，掌握数据库的使用方法，面对信息化的发展，积极引进一些先进的管理设备，将信息进行收集和整理，掌握一些数字化处理方法，及时对医院的信息进反馈，不断提升数据统计的质量[7-8]。

综上所述，对病案管理的质量和统计信息的准确性的影响因素进行分析，发现其中的问题，进而制定适宜的管理措施，对病案管理的规范性进行提升，可综合提升医院病案管理的质量，保证病案管理的规范性，提升统计信息准确性。

[参考文献]

[1]  张盼，王斯琪，邓文萍.中医医院病案首页数据质量评价模型的构建[J].中医药导报，2018，24（18）：126-129.

[2]  刘泽龙.医疗大数据时代医院病案统计及管理探究[J].中国卫生产业，2018，15（21）：158-160.

[3]  董虹.PDCA循环法在病案管理中的应用[J].中医药管理杂志，2018，26（10）：40-42.

[4]  孙承民，赵光，雒婉玉，等.PDCA循环法在非公立医院病案质量管理的应用[J].中国病案，2018，19（3）：9-12.

[5]  杨帆，王磊，张睿，等.基于PDCA循环法的病案首页数据质量控制研究[J].中国医疗管理科学，2018，8（2）：29-34.

[6]  陈安琪，缪文玲，段沁江，等.我国病案管理人员研究的文献计量与可视化分析[J].中国病案，2017，18（10）：71-74.

[7]  杨小草.医院病案统计管理存在的问题及对策研究[J].中国卫生标准管理，2017，8（22）：2-4.

[8]  王慧英，李伟荣.传统病案管理模式转变的实践[J].中国病案，2017，18（9）：8-10.

（收稿日期：2019-09-13）