口服耐受防治食物过敏的研究现状及展望

柴佳园 雷适玮 蓝艳 刘文洪

[摘要] 食物过敏是指机体免疫系统对某些食物产生的不良反应。近年来食物过敏在人群中的发生率呈明显上升趋势。研究发现口服诱导免疫耐受是防治食物过敏的一种有效方法。该文拟就口服耐受的机制及口服耐受治疗食物过敏的临床试验现状作一总结与展望。

[关键词] 食物过敏;口服耐受;机制;临床试验

[中图分类号] R392 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）07（b）-0191-04

Research Status and Prospects of Oral Tolerance for Prevention and Treatment of Food Allergy

CHAI Jia-yuan， LEI Shi-wei， LAN Yan， LIU Wen-hong

Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou， Zhejiang Province， 310053 China

[Abstract] Food allergy refers to the adverse reactions of the body's immune system to certain foods. In recent years， the incidence of food allergy in the population has shown a clear upward trend. Studies have found that oral induction of immune tolerance is an effective method to prevent food allergies. This article intends to summarize and forecast the mechanism of oral tolerance and the clinical trial of oral tolerance for food allergy.

[Key words] Food allergy; Oral tolerance; Mechanic; Clinical trial

食物過敏又称食物变态反应。该综述讨论的是临床上最常见的由IgE介导的食物过敏反应，其反应时间短，多在数分钟到2 h内引发各类症状[1]。反应的严重程度可从轻度的局部反应到全身性的过敏反应[2]，严重时甚至导致休克和死亡。据流行病学调查表明，在近10～15年内，IgE介导的食物过敏在人群中的发生率为2%～4%，在婴幼儿中为5%～8%，而且呈明显上升趋势[3]。食物过敏日益发展为严重的公共卫生问题越来越受到人们的重视。目前临床上尚无根治的方法，通常采取严格回避过敏原治疗。但由于日常食谱中广泛存在食物过敏原，避免摄入十分困难，同时不能满足婴幼儿和青少年正常的营养需求，甚至引发心理问题，存在较大的弊端。近年来研究表明口服耐受防治食物过敏存在一定的疗效。口服耐受是指口服食物抗原后引起机体产生的一种抗原特异性无应答或低应答现象。临床试验中利用口服免疫治疗（oral immunotherapy，OIT）的方法，通过少量逐步增加摄入过敏原，达到一定剂量后不再增加，定期给予，诱导患者产生耐受。Schofield 1908年首次在《柳叶刀》杂志上发表关于鸡蛋OIT的研究报告后，几十年未见OIT的相关报道，直到1980年后食物过敏问题开始引起广泛关注，基于口服耐受机理预防和治疗食物过敏才日益受到重视[4]。近年学者们已经对通过口服耐受防治食物过敏开展了大量研究，现对口服耐受治疗食物过敏研究现状进行综述与分析，以期为相关研究提供参考。

1  口服耐受产生的结构基础

口服耐受的诱导与粘膜相关免疫系统，尤其是其中的肠相关淋巴组织（gut-associated lymphoid tissue，GALT） 密切相关。GALT包括肠道上皮内淋巴细胞、派氏集合淋巴结、肠系膜淋巴结等。派氏集合淋巴结属小肠黏膜淋巴滤泡组织，其表面覆盖着一层微褶皱细胞，又称M细胞。M细胞是一种无微绒毛具有特化的抗原转运功能的细胞，基膜内陷形成口袋包绕其内的树突状细胞（dendritic cells，DCs）、B细胞、T细胞等免疫细胞。M细胞可通过基底膜的胞吐作用以囊泡的形式将抗原运送到派氏集合淋巴结和固有层淋巴滤泡附近的DCs[5]。DCs识别抗原后，激活T、B细胞，从而启动肠道黏膜免疫应答。GALT含有大量的抗原提呈细胞和淋巴细胞的特点为口服耐受的诱导提供了良好的条件。

2  口服耐受的机制

口服耐受的形成机制十分复杂，到目前为止尚不明确。一般认为可能与免疫细胞的缺失或失能以及免疫调节细胞的激活有关[6]。而口服抗原的剂量往往是具体某种机制产生的主要决定因素[7]。一般高剂量抗原诱导T细胞的克隆清除或克隆失能，低剂量抗原主要诱导免疫调节性T细胞（Tregs）介导的主动抑制[8]。可见T细胞在口服耐受的形成机制中的重要性。而近年来的大量实验研究表明，DCs在口服耐受的诱导中更是发挥着关键作用。

2.1  T细胞

T细胞失去增殖活性、不产生IL-2、也无IL-2R表达的一种状态为克隆失能。失活的T细胞容易发生凋亡被克隆清除。当食入过敏原的剂量较低时，主要通过诱导Tregs的产生，分泌抑制性细胞因子来诱导免疫抑制。近年来对Tregs的研究相当活跃，它与移植耐受、移植物抗宿主病、自身免疫病、肿瘤以及感染性疾病等都密切相关[9-13]。Tregs可分为胸腺诱导的自然调节性T细胞（nTregs）和外周诱导的诱导性调节性T细胞（iTregs）。nTregs在胸腺发育后分化迁移至外周。iTregs细胞有Tr1和Th3两种亚型。研究发现Tr1亚群细胞主要是通过分泌IL-10下调炎症性T细胞和巨噬细胞分泌炎症因子[14]，而Th3亚群细胞主要是通过产生TGF-β抑制Th1细胞介导的免疫应答和炎性反应[15]，两者均在口服耐受中发挥着重要作用。此外，肠道中还存在着一群特殊的CD8+调节性T细胞，对自身CD4+T细胞的活性具有抑制作用。

2.2  DCs

DCs是已知机体内功能最强的抗原提呈细胞，诱导免疫应答的产生，发挥免疫调节作用，并促进免疫耐受的形成，在肠道黏膜免疫中作用重大。DCs在GALT中的分布广泛，具有许多表型和功能各不相同的亚群。Arques等[16]研究发现，食物过敏模型小鼠与正常小鼠相比，其体内DCs的比例明显增高，且该DCs群具有强大的诱导IgE介导的过敏反应能力。目前发现肠道CD103+DCs是肠道内唯一能呈递食物蛋白和细菌抗原给T细胞的DCs[17]，其在口服耐受的形成过程中扮演着重要的角色。Matteoli等[18]研究证明从肠道分离的CD103+DCs可以通过TGF-B和视黄酸优先诱导初始辅助性T细胞向Tregs细胞分化。还有研究发现CD103+DCs能表达吲哚胺2，3-双加氧酶参与色氨酸代谢，促进Tregs分化[19-20]。此外，CD103+DCs能借助自身表达的趋化因子受体CCR7迁移到肠系膜淋巴结，提呈肠道抗原给T细胞[21]，驱动肠道归巢受体CCR9和α4β7的表达，促进T、B淋巴细胞回到肠道黏膜[22]，诱导口服耐受的发生。

3  口服耐受治疗食物过敏的临床试验

随着人群中食物过敏的发生率逐年升高，人们迫切寻求治疗食物过敏的有效方法。与传统的回避过敏原相比，OIT成为近些年来的实验研究热点。相关数据均表明OIT在改善食物过敏患者的过敏原摄入情况效果较好。容易引起儿童过敏反应的包括花生、鸡蛋、牛奶、坚果、大豆、小麦、鱼和贝类等[23-25]。而目前大多数的临床试验主要聚焦于花生、鸡蛋、牛奶这3种最常见的过敏原。

3.1  常见过敏原OIT

2016年Anagnostou等[26]对39例7～16岁花生过敏的受试者进行OIT的随机对照研究中，实验结果显示，在第一次食物激发挑战中，治疗组24例（62%）受试者可耐受1400 mg花生蛋白，而对照组无人可达到。2017年Vickery等[27]对40例9～36月龄的花生过敏的受试者进行的双盲随机试验中，进行了早期OIT的安全性、有效性及可行性的评估。中位治疗时间29个月，其中3人不能维持每天3 000 mg/d花生蛋白的摄入量，剩下的37例合格受试者中意向性治疗分析结果显示有29例（78%）达到持续性无应答4周（4-SU）。研究发现治疗组儿童中能够成功进食花生的比例为对照组的19倍，且花生特异性IgE水平显著下降。2018年Nachshon等[28]对花生OIT的开放研究中，治疗阶段145例受试者花生蛋白的耐受量达到3 000 mg/d后，减少每天花生蛋白的摄入量至1 200 mg，6个月后随访，发现113例（77.9%）受试者可完全脱敏至3 000 mg，133例（91.7%）受试者可脱敏至2 300 mg，提示低剂量的维持对保持完全脱敏有效。

Burks等[29-30]历时4年研究鸡蛋OIT的治疗效果，实验初期，给予鸡蛋过敏的受试者2 g蛋清粉，治疗前10个月，45%（18/40）的受试者成功完成了食物激发挑战。接下来的一年中，所有受试者分阶段先后接受了5 g和10 g蛋清粉（累积剂量）的治疗。结果显示，75%（30/40）的受试者成功通过了挑战。其余未通过挑战的受试者对鸡蛋蛋白的耐受性都显著高于试验前的耐受性，显示通过低剂量刺激有利于形成口服耐受。但还有一个重要的问题，即中断OIT后患者是否保持对鸡蛋蛋白的SU状态。研究中期停止OIT并在4～6周内避免所有鸡蛋蛋白的摄入，之后受试者接受了10 g蛋清粉的食物激发测试，以测试持续的无反应性，结果有11例（27.5%）成功通过测试。治疗的第4年，能达到SU的受试者比例从原先的27.5%上升至50%，表明OIT后SU随着治疗时间的延长而增强的可能性较大，但具体还有待长期深入研究。

OIT中常见过敏反应发生[31-33]。2018年Mota等[34]进行的评估牛奶过敏受试者OIT的长期有效性和安全性随访研究显示，维持期间93%的受试者每天确保摄入200 mL剂量的牛奶，然而，在这些按时进食的受试者中，45%的受试者出现了从轻微到严重的过敏反应，7%的受试者出现了3次以上的过敏反应。深入调查发现运动是诱发过敏反应的最大原因，当然不能排除受试者本身患有的其他过敏性疾病的发病率因素的影响。期间发生过敏反应的受试者大多数可自行缓解，少数严重者在护理人员的帮助下通过口服和吸入药物缓解，无需肾上腺素的使用，提示OIT后总体过敏反应强度是下降的。

3.2  OIT联合治疗

OIT联合治疗是近年来的研究热点。最近澳大利亚临床试验表明花生OIT联合益生菌治疗有望治愈花生过敏。数据表明原本对花生过敏的儿童联合治疗后有82%对花生耐受，可以正常食用花生。Takahashi等[35]对16例6～14岁牛奶过敏的受试者进行OIT联合奥马珠单抗治疗24周。第32周時受试者接受食物激发挑战，结果显示，停止治疗8周后OIT联合奥马珠单抗组10例受试者全部实现脱敏，而对照组6例受试者中无一人达到。可见OIT联合治疗对实现脱敏具有一定的疗效。这给食物过敏的治疗又提供了一个新的方向。

4  存在的问题及展望

大量的临床试验结果表明口服诱导免疫耐受治疗食物过敏确实有一定的疗效，但其中也存在很多的问题。比如，临床试验的样本量少，受试人群大多数为儿童，数据主要来源于花生、鸡蛋及牛奶过敏的研究等，都存在较大的局限性。长期治疗的安全性和耐受性评估的研究也相对较少，无法明确长期治疗的最终结果。大多数在免疫治疗期间实现脱敏的患者停止治疗后，只有少数能实现持续性无应答。同时OIT过程中存在着某些危险因素易引发不良反应，如运动、现病毒感染、未控制哮喘、月经及空腹给药等[36]。此外，临床上尚无能严格反映口服耐受诱导成功的可靠血清免疫学指标。

[22]  Hume DA.Comment on "CCR7 is critically important for migration of dendritic cells in intestinal lamina propria to mesenteric lymph nodes"[J].Journal of Immunology， 2006， 177（4）：2035.

[23]  Sicherer SH，Sampson HA.Food allergy：Epidemiology， patho-genesis， diagnosis， and treatment[J].Journal of Allergy & Clinical Immunology，2014，133（2）：291-307.e5.

[24]  Scott H.Sicherer，Hugh A.Sampson，马仕坤，等.食物过敏：流行病学、发病机制、诊断、预防与治疗手段综述及更新[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2018，12（1）：85-98.

[25]  Susan Waserman，Philippe Bégin，Wade Watson.IgE-mediated food allergy.Allergy Asthma Clin Immunol 2018，14（Suppl 2）：55.

[26]  Anagnostou K，Islam S，King Y，et al.Assessing the efficacy of oral immunotherapy for the desensitisation of peanut allergy in children（STOP II）： a phase 2 randomised controlled trial[J].British Journal of Dermatology，2016，173（5）：1125-1129.

[27]  Vickery BP，Berglund JP，Burk CM，et al.Early oral immuno-therapy in peanut-allergicpreschool children is safe and highly effective[J].J Allergy Clin Immunol，2017，139（1）：173-181.

[28]  Nachshon L，Goldberg M R，Katz Y，et al.Long-Term outcome of Peanut Oral Immunotherapy-Real Life Experience[J].Pediatr Allergy Immunol，2018，29（5）：519-526.

[29]  Burks AW，Jones SM，Wood RA，et al.Oralimmunotherapy for treatment of egg allergy in children. N Engl JMed，2012， 367（3）：233-43.

[30]  Jones SM，Burks AW，Keet C，et al.Long termtreatment with egg oral immunotherapy enhances sustained unresponsiveness that persists after cessation of therapy.J Allergy Clin Immunol，2016，137（4）：1117-1127.e10.

[31]  Sugiura S， Matsui T，Nakagawa T，et al.Development of a prediction model of severereaction in boiled egg challenges[J].Allergology International，2016，65（3）：293-299.

[32]  Kawahara T，Tezuka J，Ninomiya T，et al.Risk prediction of severe reaction to oral challenge test of cow's milk[J]Eur J Pediatr，2019，178（2）：181-188.

[33]  Wasserman RL，Hague AR，Pence DM，et al.Real World Experience With Peanut Oral Immunotherapy： Lessons Learned From 270 Patients[J].Journal of Allergy & ClinicalImmunology in Practice，2019，7（2）：418-426，e4.

[34]  Mota I，Piedade S，Gaspar A，et al.Cow's milk oral immuno-therapy in real life： 8-year long-term follow-up study[J].Asia Pac Allergy，2018，8（3）：e28.

[35]  Takahashi M，Soejima K，Taniuchi S et al.Oral immunotherapy combined with omalizumab for high-risk cows milk allergy：a randomized contaolled trial[J].Sci Rep，2017，7（1）：17453.

[36]  王良錄.食物过敏的免疫治疗：效果和风险并存[J].协和医学杂志，2014，5（4）：454.

[37]  Sam Mehr，Katie Frith，Elizabeth H.Barnes，Dianne E.Campbell，王子熹，王良录.食物过敏治疗[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2018，12（1）：124-131.