互联网+患者院外健康管理系统开发与应用的研究

周锡伟　孙道辉

[摘要] 目的 探討应用互联网+患者院外健康管理系统对出院患者自我管理技能、康复素养、对医护的满意度、再入院率等方面的影响。方法 将2017年10月—2018年10月该院收治的200例慢病患者随机分为观察组（100例）和对照组（100例），观察组使用互联网+患者院外健康管理系统进行院外管理，对照组不使用。分别评估观察组和对照组患者自我管理技能、康复素养、对医护的满意度，再入院率等方面，给予评分，比较分析。结果 观察组评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 使用互联网+患者院外健康管理系统管理患者可以减少患者复诊次数;节约现场医疗资源;收集院外患者的康复、用药情况，形成长期的健康监测大数据、提升医院的形象及服务质量;和谐医患关系。

[关键词] 互联网+;院外健康管理系统;自我管理技能、康复素养、满意度、再入院率

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）03（a）-0175-03

Research on the Development and Application of Internet + Patient Out-of-hospital Health Management System

ZHOU Xi-wei， SUN Dao-hui

People's Hospital of Chongqing Wansheng Economic and Technological Development Zone， Chongqing， 400800 China

[Abstract] Objective To explore the impact of Internet + patient out-of-hospital health management system on self-management skills， rehabilitation literacy， satisfaction with medical care， and readmission rate. Methods 200 patients with chronic diseases admitted to our hospital from October 2017 to October 2018 were randomly divided into observation group（100 cases） and control group （100 cases）. The observation group used the Internet + patient out-of-hospital health management system for out-of-hospitalization management， the control group is not used. The self-management skills， rehabilitation literacy， satisfaction with medical care， and readmission rate were evaluated in the observation group and the control group， respectively， and scored and compared. Results The score of the observation group was significantly better than that of the control group， which was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Using the Internet + patient out-of-hospital health management system to manage patients can reduce the number of patient visits; save on-site medical resources; collect rehabilitation and medication of patients outside the hospital， form long-term health monitoring big data， improve hospital image and service quality; harmonize the relationship between the patients and doctors.

[Key words] Internet +; Out-of-hospital health management system; Self-management skills， Rehabilitation literacy， Satisfaction， Readmission rate

院外健康管理即出院访视：是将医疗护理服务延伸到家庭的一种服务模式，能有效地解决患者出院后面临的康复问题，使出院患者的院外康复和继续治疗得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，充分体现以人为本的宗旨。目前，出院访视的方式：①电话随访;②邮件留言;③上门回访;④其他方式。在实施的过程中，出院访视实际存在诸多问题：①优质医疗资源短缺、服务人群相对有限，患者出院后缺乏后续医疗服务;②医患之间缺乏有效的沟通，造成沟通理解上的偏差，导致医患不断出现新矛盾;③在不同医疗机构之间，存在医疗资源的浪费、过剩、不均等矛盾;④对出院患者缺乏系统性、持续性的医疗服务跟进。

所以，建立一套以患者康复为中心、医患互动便捷的院外管理医疗服务系统，打造一个多层次、多渠道的医生和患者合作的院外管理服务新模式已经迫在眉睫。

该院呼吸内科、心内科于2017年10月使用互联网+院外管理系统（包括院外管理服务软件、患者端手机应用软件和医护端手机应用软件），该系统拟为医务人员同患者建立有效沟通、交流的平台，该研究探索通过对出院患者运用该系统进行院外健康管理，最后从患者自我管理技能、康复素养、对医护的满意度是否提升，再入院率是否下降等方面进行观察、比较，来探讨互联网+患者院外健康管理系统的推广运用效果，不良反应等。现报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该次研究的对象为该院收治的呼吸内科、心内科慢病患者200例。纳入标准：①自愿参与本次研究者;②年龄18岁以上且诊断为慢性疾病至少3个月时间;③没有认知或身体功能障碍;④具有一定的交流能力和学习能力。人选病例随机分为观察组100例和对照组100例，两组患者的平均年龄、婚姻状况、文化程度、患病时间，家庭环境等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  方法

1.2.1 观察组与对照组治疗分组  观察组（100例）在出院时，签订互联网+患者院外管理服务协议，并协助患者注册成功（对于未开启微信功能的老年人，也可绑定子女），于出院当天，系统会自动发送出院指导，第7、14、30天主管医生和护士会通过平台对患者进行一对一的指导，以后每个月指导1次，全程指导出院患者的生活、疾病诊疗和心理健康，跟踪、监测、反馈其病情变化及矫正其行为，实时调整管理策略。患者也可通过平台随时给主管医护人员留言沟通，定期或者察觉身体异常时监测并上传生理、生化指标到服务器端寻求健康服务，医护人员收到信息后会及时反馈，予以健康指导，实现患者“主动-被动-主动”方式进行院外行为的自我管理。

而对照组（100例）不加入互联网+院外管理系统进行院外管理。所有纳入该研究患者均接受常规治疗和护理，出院后均由专科护士行常规出院宣教、健康指导等。

1.2.2 互联网+患者院外管理系统如何管理患者  一旦注册成功，即启动互联网+患者院外健康管理模式，在实施过程中，患者通过互联网将即时测得的健康数据（或外院检查报告），如心率、血压、血糖、体重、血脂、血尿酸等上传，终端系统自动与原有的指标数据以及正常值对比，生成各种图示，直观易懂，使患者随时知晓自己身体状况，感受健康干预的效果。一旦上传的健康系数达到或超过系统预设的警戒值，系统便会发出警告，同时将该信息传输到健康管理服务中心，健康管理团队立即分析、评价、改进干预方案，通过微信、短信等方式对患者进行进一步的健康指导，并督促其实施。

1.2.3 效果评价  对患者采取问卷调查的方式分别评估对照组和观察组的生活质量和心理状况，评估的内容包括患者的自我管理技能、康复素养、对医护的满意度是否提升，再入院率是否下降等4个方面进行评分，每项满分为100分。

1.3  统计方法

统计学分析采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验予以分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

观察组与对照组在自我管理技能、康复素养、对医护的满意度是否提升，再入院率是否下降等方面比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3  讨论

3.1  减少复诊次数，节约现场医疗资源

传统的医院点式服务将得以延伸，让专家医生与患者点对点的互动，有效提升患者就医效率。减少患者因得不到充分的医疗资源而造成的复诊次数，节约现场医疗资源，促使医疗资源合理分配。该系统包括患者端和医护端两大端口，通过互联网和智能终端，进行临床诊疗和健康管理，患者和医护人员双向互动，实现患者请求和网上医疗健康服务支持。患者端提供患者健康数据采集、健康管理咨询等功能，患者可以随时连接我院相关科室负责此项工作的医务人员，接受健康教育，实现智能化的健康管理服务[5-7]。医院健康管理团队通过医护端，为患者提供健康咨询指导，根据患者端采集的健康数据，评价健康变化趋势，调整干预方案。

3.2  提升医院的形象及服务质量、和谐医患关系

改善了患者的就医体验，当前医疗模式下医生护士的工作负荷量较大，有限的心理护理和健康指导并不能完全帮助患者排解心理的阴霾，而通过该系统可以帮助患者随时与医务人员进行沟通，并可以进行语音、图像交流，使交流变得更生动，及时解除患者的疑难困惑，缩短医患之间的心理距离。更加体现了医生与患者交互的功能特点，进一步改善了患者就医体验。

3.3  医务人员满意、自我价值得到了体现

通过出院后专业医生护士及时与患者之间的沟通及随访反馈，能够有效促进患者对医生的满意度，信任度，增强医院、医生的亲和力，稳定及扩大医院患者群体;院外管理系统的建立能够使病例资料更加完善，内容更加充实完整，为提升医疗质量，保证医疗、教学、科研工作提供可靠的信息资料;同时也能够与病人建立良好的长期的医疗保健关系，有目的、有针对性地追踪观察疗效及诊断的准确性;通过随访有效了解病人的诊断治疗正确与否，疾病转归及治疗后的变化，这些情况除病人在院期间医疗过程中验证以外，主要靠随访观察，才能获得相关信息。通过随访系统记录相关信息，为疾病及相关治疗方案的研究提供有效数据支撑。

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