我国医联体分级诊疗模式研究述评

陈锦华　刘霞

[摘要] 近3年来，国内学者对分级诊疗的研究取得了较大进展，主要体现在对国外分级诊疗先进经验、国内分级诊疗实施现状的研究。学者们在研究过程中提出许多新观点和新论断，有力地加强了分级诊疗的理论研究，对建立有序的诊疗秩序、促进卫生资源下沉进行了有益的探索和尝试。但是也存在着一些不足之处需要在后续研究中不断完善。

[关键词] 分级诊疗;医疗机构;患者;医疗资源

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）03（a）-0195-02

A Review of the Research on the Classification and Diagnosis Model of Medical Associations in China

CHEN Jin-hua1， LIU Xia2

1.Party and Government Office， Third People's Hospital of Qidong City， Qidong， Jiangsu Province， 226200 China; 2.East Office of Shanghai Sixth People's Hospital， Shanghai， 201306 China

[Abstract] In the past three years， domestic scholars have made great progress in the research of graded diagnosis and treatment， which is mainly reflected in the research on the advanced experience of foreign graded diagnosis and treatment and the implementation status of domestic graded diagnosis and treatment. Scholars have put forward many new ideas and new theories in the research process， which has effectively strengthened the theoretical research of graded diagnosis and treatment， and has made useful explorations and attempts to establish an orderly diagnosis and treatment order and promote the sinking of health resources. However， there are still some shortcomings that need to be continuously improved in subsequent research.

[Key words] Grading diagnosis and treatment; Medical institutions; Patients; Medical resources

近年來，解决民生问题，尤其是医疗卫生体制中隐藏的问题成为党和政府开展工作的重点。2015年9月，国务院印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，强调要进一步完善分级诊疗制度，并设定最终的目标是到2020 年达到全面确立基层首诊，双向转诊，急慢分诊，上下联动的分级诊疗模式。在2017年两会的政府工作报告中，“分级诊疗”再次成为关键词而备受关注。2014年以后，学界对“分级诊疗”的研究在不断加深，整体呈上升趋势，至2017年达到研究高潮，并且研究内容也在不断深入，理论性与实践性都有所加强。国内外关于“分级诊疗”的研究主要围绕以下几个方面展开：内涵研究、理论与实践研究、实施效果研究。

1  关于分级诊疗理论与实践的研究

1.1  “分级诊疗”的内涵

我国政府在《深化医药卫生体制改革2016年重要工作任务》中指出：“要按照‘基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的要求，以综合医改试点省份和公立医院综合改革试点城市为重点，加快推进分级诊疗”。关于“分级诊疗”的内涵研究，主要有以下几种观点：胡书孝认为，分级诊疗是根据患者病情轻重程度被安排到不同医疗机构进行救治，不同医疗机构相互配合的一种高效治疗模式[1]。杨坚等坚持目的论，认为分级诊疗是指为了提高医疗机构的资源利用率和医疗服务效率，以政府为主导，根据各医疗机构的技术和实力，根据疾病的轻重缓急程度，由各医疗机构承担相应的医疗任务，由此构建医疗新秩序[2]。李则从宏观角度出发，认为分级诊疗体系是基层医疗、分级诊疗和双向转诊的无缝对接。

虽然以上学者的阐述各不相同，但究其本质具有以下共同特点：①分级诊疗的核心在于“分级”，即针对不同医疗机构的实力和疾病的轻重缓急程度，将其划分不同等级;②分级诊疗的目的在于通过细致分工和相互协助，提高医疗资源使用效率，形成一种就医新秩序。总体而言，学界关于分级诊疗的概念界定更多的是角度的不同，具体内涵及覆盖范围则差异不大，基本达成共识。

1.2  “分级诊疗”的国际经验

分级诊疗在英国、德国等发达国家应用较广，也形成了更为成熟的体系。郑芸等[3]通过运用文献分析法，客观分析了英国德国的分级诊疗理念及其做法。她们认为这些发达国家的分级诊疗是融于整个医疗卫生体系之中的。其成功的经验有五点可值得我国在推行分级诊疗制度时借鉴。①在制度层面运用相应手段规范基层首诊制;②从费用支付层面着手加以引导;③设计合理教育方式和激励方式来完善分级诊疗;④医疗机构的管理模式要加以改进;⑤引入竞争模式促进分级诊疗体系的建成，保证供方服务的可持续。此观点是大部分学者在介绍国外先进经验时的主流观点。

此外，赵慧童等[4]认为国外的医疗模式与国内不同，其大多依靠社区基层医疗机构或其他私人诊所，其医疗体系分工明确、定位精准。另外，国外的基层医疗服务网络更为健全。如英国全科医生数就占该国家医生总数的50%～55%。黄翔宇等人[5]以美国为样本，深入剖析了美国推行分级诊疗的经验。他认为美国的高质量的医学教育体系和引导医学生进社区的激励政策，是其推行分级诊疗的成功经验。李玲[6]通过梳理其他国家推行分级诊疗的历史进程，将发达国家分级诊疗的经验归结于它的完善的医疗卫生体系。

3  国内关于“分级诊疗”的研究

3.1  分级诊疗存在的问题研究

我国推行分级诊疗制度的时间较短，还存在诸多问题与不足。首先，从制度设计的角度来看，焦玲艳和郑雪倩认为目前我国分级诊疗存在只有指导性政策，没有法律层面相关规定的问题。其次，从医疗机构这一方面而言，金琳雅等[7]认为医疗机构存在权责界限不清、人事管理复杂的问题;何思长等认为我国基层医疗机构仍然欠发达，存在诸多不足，如基层医疗机构医疗人才稀缺、硬件设施不到位等问题。最后，黄翔等人[8]从患者角度出发，认为患者存在趋高心理，更倾向于选择大中型医疗机构进行诊疗。另外，不同地区推行分级诊疗的现实基础不同。张安琪等人[9]通过运用问卷调查法和访谈法在天津展开调查研究，发现目前分级诊疗的推行存在政策宣传不到位、患者意识保守，“基层首诊”政策刚性不足，医疗机构技术不强，医疗资源分布不均等问题。

3.2  推行分级诊疗制度的对策研究

在分级诊疗实施现状的研究基础上，诸多学者也展开了对策研究，以期能解决现实问题，真正为解决医疗卫生问题开辟出一条正确之路。

付强以基层医疗机构为着眼点，认为其推展应主要围绕以下供需问题的解决而展开：一是优化供给。即优化优质资源配置，并提升优质资源利用效率;二是引导需求。让基本医疗服务需求在适宜的供给主体—适合的医疗机构获得满足。

傅书勇等人[10]利用博弈论和帕累托改进的方法提出相应对策。他认为分级诊疗的阻力在于实现帕累托改进较难，即患者和政府可以在分级诊疗中降低成本，但医生并不能从中获得相应的物质激励。所以他提出让前者节省下的费用分一部分给大型医疗机构的医生，增强这些医生到基层医疗机构的动力，如此实现帕累托改进，促进建立分级诊疗就医新秩序。

还有其他学者相继提出一系列对策。诸如国家帮助基层改善医疗硬件设施，培养基层医疗机构医护人员后备军;通过加强宣传，使患者遵守新型合理就医秩序;运用新媒体整合资源，实现共享等。

4  关于分级诊疗实践评价的研究

在分级诊疗逐步推广后，我国很多学者围绕分级诊疗实施效果开展了实践评价的研究。

梁洁等指出，可以从患者就医倾向体验、医疗机构服务质量与费用等方面，对一定区域内分级诊疗的成效进行评价。周晓梅等人则是采用超效率DEA的方法对分级诊疗进行分析，最终得出成效不明显的结论。陈志仙等学者基于利益相关者理论，借鉴“结构—过程—结果”[11]模型，对分级诊疗进行深入研究，找到影响分级诊疗实践效果的有机因子，进而搭建了评判其成效的理论框架。

在国际上，WHO针对我国具体情况制定的医改评价框架对评价分级诊疗具有一定的借鉴意义。此外，卫生系统绩效评估框架、OECD国家评估框架、欧盟卫生系统绩效评价指标体系、英国卫生系统绩效评估框架关键指标体系等应用较广。进一步而言，国外学者对分级诊疗实践评价的研究侧重于以下几个层面：患者分流系统构建、纵向资源整合以及对转诊制度的评估。如英国从临床、服务、患者感受等角度构建起QOF评价框架;澳大利亚要求全科医生利用Kessler10忧郁量表、SF12生命质量评价量表、国民健康结果评估量表等工具来评价转诊的质量。

5  结语

自2015年以来，我国学者对分级诊疗的研究逐渐增多，也取得了较为丰富的研究成果，对推进我国分级诊疗的实施具有较强的理论指导意义。但从目前的研究来看，国内学界对分级诊疗的研究还比较分散，研究缺乏系统性，主要表现在以下3个方面：①部分学者从某角度或某层面对分级诊疗制度存在问题研究中，所提出的建议对策仅具有理论指导意义，在实际操作方面具有一定的局限性;②在分级诊疗制度对策研究方面，忽略了分级诊疗制度目标人群（患者）在对策研究方面的作用;③在着眼于分级诊疗实践研究中侧重于实践评价，缺少基于分级诊疗实践情况的模式研究。所以，该文认为，关于分级诊疗的研究应从以下两方面着手：①从不同角度出发，深入开展分级诊疗实践存在问题与对策研究，提出切实可行的对策建议;②基于分级诊疗目标人群需求，构建分级诊疗模型。

[参考文献]

[1]  胡书孝.分级诊疗理论与实践[M].西安：西安交通大学出版社，2017：10.

[2]  杨坚，卢珊，金晶，等.基于系统思想的分级诊疗分析[J].中国医院管理杂志，2016，36（1）：4.

[3]  郑芸，农圣.部分发达国家分级诊疗设计的政策启示[J].卫生经济研究，2017（12）：26-27.

[4]  趙慧童，刘药，陈至柔等.部分国家和地区分级诊疗特点及启示[J].中国医院管理，2017（7）：49-51.

[5]  黄翔宇，何克春.美国经验对我国推行分级诊疗的启示[J]. 卫生经济研究，2017，12（11）：22-24.

[6]  李玲.分级诊疗的基本理论及国际经验[J].卫生经济研究，2018（1）：7-9.

[7]  金琳雅，尹梅.分级诊疗的合理有序路径[J].中国医学伦理学，2018（5）：26-28.

[8]  黄翔，仇永贵.探讨分级诊疗的问题[J].解放军医院管理杂志，2018（4）：23-24.

[9]  张安琪，卓小煌.城镇居民对分级诊疗政策认知度的调查研究[J].中国卫生质量管理，2018（1）：10-11.

[10]  傅书勇，杨悦.基于博弈论的我国分级诊疗制度分析与政策建议[J].卫生政策研究，2018（2）：20-22.

[11]  陈志仙，高山，陈昭蓉，等.分级诊疗实施效果评价的理论框架[J].卫生经济研究，2017（12）：6-7.