PICC导管血栓形成原因分析及管理措施探讨

张雪

河南省南阳市中心医院，河南南阳 473000

近年来，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）越来越受临床及患者所接受，PICC导管置入后，可使用半年甚至一年时间，能够减少频繁穿刺给患者带来的痛苦，还能有效降低化疗药物外渗造成的血管损伤[1]。但PICC导管置入后也存在很多并发症，其中导管血栓形成是最常见的并发症之一，如何有效地避免PICC导管留置期间血栓形成是临床急需解决的问题，也是PICC导管维护与管理的重要内容之一。该文将对影响PICC导管血栓形成的危险因素进行综合分析，提出相应的预防措施，加以实施科学的导管管理措施，以降低血栓形成发生率。

1 PICC导管血栓特点

1.1 概念

PICC导管血栓形成是指在PICC导管留置期间，由于各种原因导致PICC导管内腔红细胞沉着，出现凝血块，从而堵塞管腔，致使导管功能失常，严重者可诱发患肢肿胀、血栓脱落等危险。

1.2 血栓形成诊断方法

选择性静脉造影检查是诊断静脉血栓的最有效方法，但由于静脉造影是一项侵入性操作，并且还有放射性损伤、造影剂不良反应、昂贵费用等原因，临床应用较少；相反超声检查具有无损伤、无放射、无不良反应、操作简单、费用低廉等优点，在临床诊断静脉血栓应用最为广泛。PICC导管是一种特殊生物材料，进入人体血管后可随血流在血管内漂浮，正常情况下，超声检查时可利用体外压力，使导管管腔变形，若导管内存在血栓，增加导管支撑力，管腔不能被体外压力压扁；同时，若静脉血栓形成，在超声下会有实质性回声，管腔内血流信号充盈性较差，甚至缺失。另外还可以通过对比双侧肢体静脉频谱多普勒的变化，来间接推测是否存在静脉血栓。

1.3 血栓形成临床表现

PICC导管血栓形成一般无明显症状，最直接的表现就是导管通畅性变差，甚至导管不通，导致PICC导管失去功能，若血栓形成时间较短，可采取负压抽吸联合尿激酶溶栓，打通导管内血栓堵塞，若血栓形成时间较长，只能拔出导管，避免静脉炎等并发症的发生。有部分患者可出现置管侧肢体肿胀、疼痛、穿刺点红肿有硬结，附近皮肤有触痛等，严重者沿静脉走向出现条索状红线，有触痛硬结，皮肤温度升高等表现。

2 导管血栓形成影响因素

2.1 患者及药物因素

肿瘤患者机体处于微高凝状态，肿瘤细胞可直接作用凝血系统，促使凝血酶的合成，从而激活凝血系统，加速血栓形成；另外，肿瘤细胞也可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子而损伤内皮细胞，增加血栓形成风险。有研究表明，肿瘤分期越靠后，导管血栓形成发生率越高[3]。对于存在出血患者，输注的止血药物使患者机体处于高凝状态；环磷酰胺、顺铂等化疗药物可造成血管内皮损伤，加速微血栓形成和血管纤维化；使用PICC导管输注血液、血制品或脂肪乳等液体均可增加导管血栓形成风险。

2.2 血管机械性刺激

导管置入后在血管中随血流而漂浮不定发，不断与血管壁摩擦，损伤血管内皮，引起局部刺激性血管炎发生，增加血栓形成风险；另外，导管在血管内在一定程度上阻碍血液回流，容易形成小血流漩涡，使纤维蛋白逐渐沉积，形成血栓[4]。导管型号及材质也是诱发血栓形成的主要因素，较细型号的导管可减少对血管内壁的损伤，对血管血流影响较小，与血栓形成发生率有一定关系。

2.3 血管选择及导管位置

临床上PICC穿刺常用静脉由肘正中静脉、贵要静脉、头静脉、颈外静脉等，有学者研究发现[5]，不同静脉PICC血栓形成发生率也不尽相同，头静脉虽然上臂血管较粗，利于穿刺，但管腔随着往上而逐渐变细，且分支较多，置管后发生机械性静脉炎的几率加大，从而增加发生血栓形成的几率，有研究表明，当导管尖端处于上腔静脉下1/3处时，血栓形成发生率最低。有些患者由于过度紧张，害怕导管打折或脱出，严格肢体制动，甚至出现肢体僵硬，从而导致肢体血流速度减慢，增加血液高凝状态，反而增加了血栓形成发生率。

2.4 导管维护不当

导管日常维护与血栓形成发生率也密切相关，科学周到的维护不仅能够降低血栓形成发生率，而且还能降低其他并发症的发生，维持导管正常功能，延长导管使用寿命。导管使用结束后，若封管不彻底，管腔及导管周围药物浓度较高，对血管内皮细胞刺激性较强，加速纤维蛋白沉积，增加血栓形成发生。若导管留置期间，患者肢体活动剧烈，血液回流导管腔内，因导管腔内无流动血液，血块或纤维蛋白逐渐堆积、沉淀，进而造成血栓形成。

3 预防管理措施

3.1 选择合适导管及血管

在置管之前，护士应对患者进行细致、全面的评估，特别是患者血管条件、经济能力、认知能力、自我护理能力等，根据患者血管条件及特点选择合适材质和型号的导管，对于血管条件好，管腔较粗，分支较少，日常活动不太剧烈的患者，可采用材质较硬的或型号较粗的导管，以保证导管不易受折；对于血管条件相对较差，血管较脆，管腔较细，患者活动量较大者，应选择材质相对柔软，型号较小的导管，以便导管能够在血管内自由漂浮，减小与血管内壁的摩擦，降低机械性静脉炎的发生率，进而降低血栓形成发生率。

3.2 提高穿刺成功率

穿刺置管前，护士应对患者及其家属进行相应的健康宣教，告知置管目的、简单步骤、注意事项及配合要点，使其对PICC导管有一个简单的认识，能够积极配合穿刺置管术，避免因穿刺时过度紧张而造成肌肉痉挛，影响穿刺及送管顺畅；另外，置管穿刺术应由科室经过专业培训学习的、经验丰富的护士进行，在科学评估、选择血管、导管型号等的基础上提高置管成功率，避免反复穿刺或送管不畅，从而使导管移位或位置不佳，增加术后血栓形成发生率。

3.3 科学维护导管

每次导管用后给予生理盐封管，尽量冲净导管内残留药物，封管时应采用脉冲式正压封管，即推一次，短暂停一下，再推再停，反复进行，在生理盐水将要推尽时快速拔出封管注射器针头，并同时夹闭导管夹子；特别是使用导管输注高渗性营养液或血制品后，以及用导管采取血标本后，应认真封管；无特殊情况，不能使用PICC导管采血；每周定期进行导管维护，及时更换贴膜，保持穿刺部位无菌，避免发生静脉炎诱发血栓形成。

3.4 预防性干预

PICC导管留置穿刺前，可应用肝素钠生理盐水浸泡冲洗穿刺针管腔、导丝导管，肝素具有较强的抗血栓形成作者，同时，通过肝素盐水预处理，可减小导丝、导管对血管壁的摩擦力，起到一定的润滑作用，可有效避免导管、导丝等硬物对血管内壁的损伤，减轻机械刺激，客有效预防置管期间血栓形成。留置导管期间，每次输液完成后，用生理盐水冲净导管内残留药液及血液，也可有效预防导管留置期间血栓形成。

3.5 科学管理

密切观察导管留置期间肢体皮肤颜色，间接判断是否有血栓形成，特别是导管植入两周内是血栓形成高发期，科学的导管管理措施，能够有效降低血栓形成发生率。对于导管持续留置超过3个月者，应增加超声多普勒检查频率，做好血栓形成筛查工作，对于存在血栓形成高风险患者，应尽早采取药物溶栓等预防干预措施。同时，借助Autar血栓风险评估量表、Caprini血栓评估表等评估工具对高危患者进行风险评估，指导临床干预方向，也是导管管理的重要手段，对预防血栓形成具有重要意义。

3.6 健康教育

置管前指导患者进行肢体锻炼，涂抹喜辽妥等软化血管药物，置管完成后，嘱咐患者置管侧肢体适当活动，避免提重物、用力、测血压等，以减轻血管内壁机械损伤，同时避免置管肢体剧烈活动，适当抬高患肢20～30°，以促进肢体血液回流；不得对穿刺肢体进行按摩，以防止微血栓脱落引起肺栓塞，教会患者观察肢体肤色、温度等变化，若出现肢体肿胀，腋窝、肩胛部等酸痛症状时，应高度重视，做进一步筛查，早期干预。

4 小结

今年来，PICC导管在临床应用越来越广泛，给患者及临床工作者带来方便的同时，相应并发症的预防将是临床护理的重点，血栓形成不仅影响导管正常功能，若导管拔除，不仅增加患者痛苦，而且增加患者医疗费用；严重者，增加血栓脱落的危险，威胁患者生命。因此，对PICC血栓形成因素进行分析、总结，做好PICC日常维护，从根本上避免血栓形成发生因素，做到早预防、早发现、早处理，尽可能延长PICC导管使用寿命，减少患者痛苦。

[1]张素芬.颈外静脉PICC降低血栓的相关因素分析[J].中国医药指南,2014,8(24):224.

[2]李俊英.肿瘤患者PICC相关性血栓的研究进展[J].华西医学,2008,23(4):893-894.

[3]吴坤.PICC静脉血栓形成原因分析及护理[J].中国社区医师,2012,2(14):353.

[4]叶绿苗.儿童PICC血栓性部分堵管再通的研究[J].中华全科医学,2013,4(4):653-654.

[5]姚兰.预防PICC相关性血栓的护理进展[J].解放军护理杂志,2014,31(4):37-39.