从医疗纠纷案件看医疗意外险的完善

高晓喆

天津医科大学总医院医疗安全部，天津 300052

众所周知，现如今医学科学发展迅速，新技术、新方案、临床试验层出不穷，但是伴随而来的医疗风险也随之提高，诊疗过程风险重重，而大众对于生命健康的重视和维权意识也不断增强。医疗行业的高风险和人民群众对于医疗效果高预期之间的矛盾成为当下医疗纠纷频发、医患矛盾加具的重要原因。而我国对于非医疗过失导致的医疗损害，医疗责任险无法赔付，相关法律亦没有对应的赔偿规定和标准，患者如要得到经济赔偿，只能强调医疗机构存在过失或过错，纠缠于医院，导致医疗纠纷不断升级和恶化，不能及时有效地解决，影响正常的医疗秩序[1]。该院自2015年开始在继续承保医疗责任险的基础上，响应国家文件精神，2014年3月26日国家卫生计生委等五部委《关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知》和2015年1月28日国家卫生计生委《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》，与中国太平洋保险公司联手探索天津市患者医疗意外伤害保险工作。根据该院2013—2015年患者在院接受治疗期间出现的医疗意外事件数据统计分析，并借鉴北京阜外医院、安贞医院、协和医院手术意外险的成熟模式，结合该院各临床科室提供的医疗服务的特点，与太平洋保险公司共同探讨我院的医疗意外险（以下简称“意外险”）的模式及推广策略，制定出符合该院特色的意外险的初套承保方案。因该院心外科接收的患者多为急危重症患者，而且具有手术风险高、死亡率高、费用高等特点，所以首先被选作为意外险的首推科室。2016年3月，心外科冠脉搭桥手术患者投保了第一份意外险。1个月后出险了第一例因手术意外导致患者死亡的赔付案例。2016年底，该院响应《津卫医管【2016】481号》文件精神，进一步在全院推行意外险，开始在多个科室进行调研工作，与科室主任达成默契配合。至2017年底，该院在心内科、神经内科、神经外科、血管外科、心胸外科、产科、骨科、肺外科9个科室，实现了意外险的科室覆盖，对患者及家属而言都是一份健康、安全的保障，同时还可以间接性地得到更好的医疗环境。意外险可以切实保障患者权益，为患者保驾护航。

1 案例介绍

1.1 心外科医疗纠纷案件

患者姜某，女性，78岁，主因“胸闷、憋气4年，加重2月”于2016年7月2日入院。诊断为心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄伴关闭不全，手术指征明确，且患者及家属手术意愿强烈。完善术前检查后，于7月6日行主动脉瓣置换术，手术过程顺利。术后患者心功能差，伤口渗血较多，升血压药物使用剂量较大，经补液、输血、利尿等治疗效果不明显，7月7日凌晨出现血压、心率下降，经抢救无效，宣布临床死亡，死亡原因为心力衰竭。患者死亡后，家属认为手术失败导致患者死亡，遂投诉到医院，形成医疗纠纷。经科室及医院讨论，诊疗过程中不存在过失及过错，患者死亡是由于其自身疾病原因所致，医院无医疗责任，更无赔付责任。但是，由于患者投保了意外险，可以针对保险条款的规定，获得最高等级的5万元赔付，从而了结此事件，化解医疗纠纷。

1.2 心内科医疗纠纷案件

患者陈某，女性，61岁，主因“间断心悸半年余”入院。入院后心电图示不完全右束支传导阻滞，诊断为心律失常、冠状动脉心脏病。为明确冠心病诊断，行冠脉造影检查，明确为冠脉肌桥。自手术后，患者诉右上肢小臂肿胀，经B超检查提示右侧桡动脉远端血管闭塞。患者以手术后出现相关的医疗损害，投诉到医院。经科室及医院讨论，属于手术相关并发症，不存在操作失误等，不承担医疗责任赔偿。但是，由于患者投保了意外险，可以针对保险条款的规定，按照出现的并发症等级获得5 000元赔付，患者及家属认可此种解决方案，为患者承担了部分后期治疗费用，缓解患者医疗费用压力。

2 讨论与建议

2.1 投保意外险的优势及重要意义

2.1.1 加大对患者的保障力度，分担医院处理医疗纠纷的压力 我国目前的整体医疗水平还具有一定的局限性，加之存在个体体质差异，手术均具有一定的风险。如果在手术过程中，医生以高度的责任心，认真且严格按照诊疗常规进行医疗操作，在这种情况下还是发生了意外，医生也积极采取了相应的救治措施，但是却因为无法避免的因素不能确保救治成功，甚至导致了患者死亡、伤残或不同程度的并发症等严重后果，从而形成医疗纠纷。这种情况下，医院在诊疗过程中不存在过失及过错，不应承担医疗损害赔偿责任，属于医疗意外事件。此时，患者出现了不可预知的损害后果，但却得不到医疗损害赔偿，如果投保了意外险，患者或家属就可以获得意外险的理赔，增加患者抵御风险的能力，帮助其有效规避风险，保障生命健康与人身权益，也可以增强公众的风险意识，从而顺利化解医疗纠纷，减少医患矛盾。

2.1.2 减轻医务人员的负担，间接为患者创造良好的就医环境 在当前医患矛盾较为突出的大环境下，医务人员由于惧怕医疗活动产生医疗纠纷，顾虑后续可能产生的责任争议，害怕纠缠于医疗纠纷的解决而影响正常的医疗活动，对于部分复杂程度较高、风险程度较高的手术，往往采取观望甚至是消极态度，不愿意尝试一些新的医疗技术手段，从而不利于医学科学技术的进步和发展，通过投保医疗责任险转嫁医疗风险，增强赔付能力的目的基本未达到[2]。投保意外险以后，一部分非医疗过失行为导致的医疗损害，能够通过保险赔付获得经济补偿，医疗纠纷得到化解，医务人员也卸下沉重的包袱负担，提升其责任心和服务意识，使其能够全身心地投入到医疗服务中去。同时，帮助医疗机构积极落实医疗责任赔偿制度，强化内部质量控制、安全保障和风险管理。医生的顾虑减轻，患者也更有机会得到积极、全面的治疗。

2.1.3 分担医疗风险，构建医疗风险分担体系 医疗纠纷所涉及的医疗风险是客观存在的，而医疗意外所致患者出现的医疗损害具有客观性、偶然性、普遍性、不可归责性等特点[3]。“非人为、不可控”的因素，导致医疗风险是不可预见的，它不像医疗过失行为有明确的责任方，可以追究医务人员的医疗损害侵权责任。保险作为一种市场化的风险分担转移机制、互助共济机制和社会管理机制，在保障医患双方合法权益、防范化解医疗纠纷、构建和谐医患关系方面具有积极意义和重要作用。现阶段，我国医疗卫生体制改革进入深水区，意外险的出现及推广，成为建立医疗风险分担体系的一项有益尝试，弥补了“医疗意外”的保障空白，为医疗意外撑起了“保护伞”。医患双方一旦通过医疗责任险和意外险转移了风险，化解了矛盾，就会把投保医疗责任险和意外险转化为自觉的行动。医疗风险分担体系的构建，对于社会整体的进步和发展也有着重大意义。

2.2 意外险在医疗实务推广中的相关问题

2.2.1 配套的法律法规制度不健全，无法做到有法可依法谚曰“有损害，既有救济”。然而遗憾的是我国目前并不存在相应的医疗意外风险分担机制和补偿机制，对于非医疗过失导致的医疗损害，没有相应的救济途径。我国虽然有《医疗事故处理条例》《侵权责任法》等法律法规，各地方还有配套的《条例》等规章制度，作为处理医疗纠纷案件的法律依据，但各地法院在审理案件过程中因适用不同的法律依据而导致责任程度和赔偿金额存在较大差异，从而增加了意外保险运行中的不确定性。法律制度的不完善束缚了意外险的发展，使保险公司对法律确定性缺乏必要的预期，从而对意外险业务持谨慎态度。迄今为止，我国尚未建立规范医疗风险分担的法律制度，导致地方性法规在实施过程中，无法可依；对于医疗责任险的规定尚未明确，意外险的规范更是几乎全无。

2.2.2 保险市场发育不成熟，不能完全顺应医疗行业风险特点 我国正处于社会主义市场经济体制，保险公司作为商业盈利机构，对于这个诱人的市场，当然不会袖手旁观。据调查，中国人寿、中国太平洋人寿、平安财险等多家保险机构已经正式在北京大型三甲医院销售医疗意外险。用商业保险化解医疗纠纷是西方国家已经非常普遍的做法，但是在中国推广的并不理想，这其中除了政策方面的因素外，保险机构在经营医疗保险产品的过程中，也存在众多缺陷[4]。首先，人才队伍缺口较大，缺乏一批既懂医疗又懂法律及保险专业知识的复合型人才，因而缺乏对于产品的认识和把握程度。由于意外险是一项新兴的保险种类，其设计理念与传统的保险产品之间有很大的不同。不同等级的医院、不同级别和技术水平的医生，就同一手术而言，在一些医院施行可能有很大的风险，在另一些医院施行可能风险会小很多。其次，产品设计方面，险种单一，虽然力图显示不同诊疗项目风险的差异性，但是仍然不能涵盖该保险项目可能出现的所有医疗风险情况。此外，赔偿金额较低，不能达到分散医疗风险的目的。意外险只能在患者出现死亡、重度伤残或需要二次手术的损害后果时才予以赔付，保险条款未规定的其他并发症情况不属于保险公司理赔范围。因此，患者普遍认为保险费用较高、赔偿额度较低，投保意愿不高，从而影响保险市场的发展前景。

2.2.3 意外风险发生后的赔偿程序不明确，患者维权困难据有关媒体报道，已经开展意外险的医院由于各科室承保的手术类别以及所合作的保险公司不同，保费和保额也不尽相同，这就涉及到医疗责任的界定问题。意外险只能是在医疗行为无过失及过错的情况下，才能予以赔付。如何判定医疗行为是否存在过失及过错，如何确保鉴定的客观公正，是首先要明确的内容。即使鉴定责任明确了，患者要真正获得赔偿，需要履行哪些手续，赔付款项多长时间能够兑现，这些问题都应该在保险合同中清晰和明确的规定，且保险公司必须严格履行承诺。如果程序太繁琐，患者很可能还是直接去找医院或当事医务人员，这就违反了推行意外险的初衷。

2.3 完善意外险的相关对策

2.3.1 建立健全医疗法律制度，为意外险的推广提供法律保障 意外险的有效实施及推广，必然以通过国家立法的形式建立起来的医疗风险分担体系体现，包括风险分担和损害赔偿。同时，《医疗纠纷处置条例》中也应对于意外险有明确的规定和程序的保障，优化承保流程，细化权利和责任，从而增强其权威性和规范性。意外险一旦实施，就必然面临医疗纠纷案件是否属于医疗意外的争议。因此，通过立法确定医疗意外的评判标准尤为必要。世界上许多国家已实行医疗责任保险制度，并把它作为法定保险。应该明确医疗纠纷适用的法律依据，为医疗责任保险制度的发展创造良好的法律环境。

2.3.2 政府积极引导，为意外险的推广提供政策保障 当前，医患双方对医疗责任认识不足、投保积极性不高，仅仅依靠市场自发力量还不足以推动意外险的快速发展。因此，在意外险发展的初级阶段，利用政府行政力量，发挥政府职能，制定政策，采取措施规范、引导、培育、推动医疗保险市场的发展是必不可少的措施，尤其是利用政府部门的权威性和指导性，起主导作用，医患双方更加容易接受这项新兴的保险项目。各地各级政府还要强化对医疗卫生行业和保险市场的监管，规范医疗机构及医务人员合法依规执业，维护保险市场的正常秩序。

2.3.3 医患共济，市场参与其中，形成各方联动机制 医疗机构的医务人员要加强自身的医疗风险管理意识，强化医疗风险分担的概念，不回避或抵触意外险，要将推广意外险作为推进我国医疗卫生体制改革的一种迂回手段[5]。患者及家属也要正确理解投保意外险的目的，并不是为某些医务人员推卸责任、借机创收找借口，而是真正地将医疗风险转移给社会保险机构，降低医疗纠纷的处理成本。此外，保险公司也要加强自律，根据市场需求，建立多元化的医疗风险保险产品系列。①加快产品的更新换代，适时推出新的保险产品，即根据不同诊疗项目的风险、年龄等，推出不同理赔金额的保险产品；②适当提高赔偿限额，使被保险人的权益得到更充分的保障，从而使患者能够配合并愿意投保意外险，真正达到转嫁医疗风险的目的；③促使保费厘定的合理化。根据医院的管理水平、技术水平、科室不同、手术类型不同，制定差别费率，改变目前较为粗放的费率厘定方法。保险公司的保费收费标准和赔偿金额，既要让患者能够普遍接受，不会感觉到经济压力，又能起到止损救济的作用。全社会应该树立医疗有风险的意识，增强对疾病的风险和医疗的风险的认识。对医学的正确认识，才能对有效化解医疗纠纷起到积极作用。

3 结语

医疗责任险和医疗意外险好比医疗损害救济的两条腿，两条腿结合一起走，从不同层面给患者和医疗机构提供保障，医疗纠纷处理才会迎刃而解。推行医疗责任险和医疗意外险“双险制”，不失为解决医患矛盾的一剂良方。医疗意外险是一个新兴事物，其发展仍处于摸索阶段，如何正确地认知，制定出实际的、有效的、科学合理的、适合我国国情的医疗意外险制度，并使其发挥应有的作用，可能还需要一个静待观察的时期，才能达到真正把医院从医疗纠纷的阴影中解脱出来的终极目标，促进医疗卫生事业的发展。

[1]任华玉，息悦，李中华，等.关于完善我国医疗风险分担机制的研究[J].中国卫生经济，2014,33（9）：39-41.

[2]廖晨歌.我国的强制医疗责任保险立法势在必行[J].辽宁医学院学报：社会科学版，2011,9（4）：19-21.

[3]韩红星，黄美良.“风险医疗”的概念、特点及在实践中的应用[J].解放军医院管理杂志，2008,18（6）：157-158.

[4]武咏，武学林.试论建立医疗意外保险制度[J].医学与社会，2003,16（5）：9-10,13.

[5]潘登，郑振佺.完善医疗责任保险运行模式的探讨[J].中国卫生事业管理，2011（2）：104-106.