基层医院住院患者护理风险评估上报系统的建立及实施

卢艳，舒德翠，韩华琼，陈敏

湖北省宜昌市兴山县人民医院护理部，湖北兴山 443700

原国家卫生部2011年提出的《二级综合医院评审标准实施细则》《三级医院评审标准》等规则中衡量医疗机构质量管理水平时已经纳入压疮发生率、跌倒发生率、管道滑脱发生率等指标，以便于确保患者安全[1-2]。所以护理管理将住院患者护理风险发生率降低是主要的核心工作。有研究[3]证实，医院形成科学有效的风险评估机制可显著提升护理人员应对能力以及识别风险的能力，降低发生护理不良事件的几率。然而，目前基层医院尚无便捷高效、且运行成熟的护理风险网络上报系统，如何利用信息技术和科学的评价工具帮助护士有效识别出高危风险和前瞻性落实有效措施，已经成为保障患者住院安全的一个迫切任务。为此，该院护理部与信息科应用现代化科学管理工具，结合形成便于决策、基础信息、高可操作性的临床护理风险评估上报机制，在防护重点内容加上跌倒/坠床、压疮、导管护理风险等类型[4-5]。现报道该院在2016年开始应用临床护理风险评估上报机制之后的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2015年1—12月来自15个临床科室的10 751例住院患者，均实行纸质评估上报风险系统，将2016年1—12月来自15个临床科的11 044例住院患者应用护理风险上报网络系统实施护理风险管理。该院属于二级甲等综合性医院，具有教学、医疗以及科研的综合作用，拥有360张开放床位。

1.2 构建护理风险网络上报系统

1.2.1 建立护理风险评估平台 通过参考国内外相关评估量表，广泛征集上级专家和临床科室建议的基础上形成该院护理风险评估量表，将大量文字性描述利用表格形式进行取代，随后在医院信息系统中纳入数据信息形成电子表格。患者入院当日责任护士在床边首次评估患者是否发生跌倒/坠床、压疮、管道滑脱等高风险因素，在术后、病情变化、转科或留置各种导管时再次评估，然后应用工号登录护理风险上报平台，对照患者实际评估情况在电子评估表逐项勾选相应指标或填写代表措施的数字，通过后台直接上传科室评估与数据，汇总至护理风险评估上报系统。正常情况，临床护士评估1次/周，同时严格按照对应护理措施对患者进行护理。当跌倒/坠床风险、管道滑脱风险总分≥2分者，床头挂警示标牌并落实相应护理措施；总分≥10分者，则填写该评估监控表，并由管床护士至少评估1次/周，纳入科室高危风险患者监测范畴；总分≥20分，则为“警戒状态”每天评估实施重点预防。压疮风险采用Braden评分表，低于18分应的时候需要予以压疮预防措施，超过18分是对压疮发生危险预测的诊断界值，低于≤12分者，属高危患者，则为“警戒状态”可申报难免压疮，积极采取相应护理措施，每天评估实施重点预防。风险评估表下设置护士长签名栏，且每天护士长指导以及监督护理风险评分准确性以及相应预防措施，反馈与改正评估不完善或者不准确之处，健全科室审核制度。

1.2.2 护理风险网络上报系统运作 护理风险上报系统是责任护士将压疮、跌倒、管道滑脱等高风险患者的信息资料和干预措施直接登录电子信息系统填报，系统将资料保存识别分类汇总，护理部每日9:00前查看科室上报信息，根据对话框提示，查阅审核指导或进行现场质量督查，对评估准确性进行检查，指导患者全面落实防控措施以及健康教育干预，完成信息内容实时监控与管理干预；责任护士进行动态评估及跟踪管理，前瞻性地落实预防措施，并根据危险度和风险类型给予警示标识，填写监控记录单记录高危监控措施；护士长和质控员每周评估督查，护理质量安全控制小组不定期督查，直至风险解除。

表2 实施信息化平台管理前后高危风险护理措施达标率比较

1.2.3 建立护理风险事件上报与追踪平台 对住院患者护理风险事件上报流程进行评估，在发生护理风险事件之后病区护士长需要将不良事件及时汇报到系统平台，对发生地点、发生时间、事件经过、处理措施、处理结果等进行详细记录。信息平台对病区信息接收之后，护理部登录系统会显示对话框，在平台上护理部能够对患者护理风险级别、风险评分、评估事件是否及时、预防干预措施是否恰当、是否存在动态评估等进行迅速追溯。在对患者相关信息、现场查看情况等进行充分了解之后，指导科室人员依据根因分析法深入分析风险事件，寻找根本发生原因，提出合理改进措施，且将指导意见直接上传到网络平台上。病区护士长在平台上登录之后能够对护理部指导意见进行查看，依据意见进行改进。

1.3 评价方法

实施前，采用回顾性数据统计法收集2015年住院患者存在跌倒/坠床、压疮及管道滑脱高危风险上报护理部的原始纸质表格及2015年护理安全质量督查结果，统计达警戒状态上报、发生及风险控制护理措施落实不到位的例数；护理风险上报系统实施后数据收集2016年来自护理风险上报网络平台及每月安全质量督查结果，系统自动生成统计结果。统计比较2015年与2016年全院住院患者跌倒/坠床发生率、压疮发生率、管道滑脱发生率及高风险上报率。

2 结果

2.1 实施前后护理不良事件类型比较

该研究聚焦跌倒/坠床、非难免压疮、非计划性拔管3种临床主要护理风险类型通过网络上报平台管理，汇总并比较2015年与2016年全年上报的护理不良事件，比较实施前后上报护理风险引发的护理不良事件发生率,差异有统计学意义(P＜0.01)。 见表 1、图 1。

2.2 风险预控措施达标率比较

通过对临床风险防范护理措施实施情况进行检查，将超过90分的考核分数作为达标。主要包括压疮风险、跌倒/坠床、以及导管滑脱风险等对症预控措施。2015年与2016年比较，根据表2结果显示，实施信息化平台管理后，住院患者高危风险护理措施落实达标率显著提高（P＜0.01）。

表1 实施前后上报护理不良事件类型比较

图1 2015年与2016年护理风险不良事件上报例数对比

3 讨论

3.1 护理风险上报系统可提高住院患者高危风险上报率和管理效率

护理风险上报系统从风险评估、预报监控等角度为临床提供直观、简单、操作性强的一种管理模式，通过制度化、规范化以及程序化进行管理，确保护理人员能够对高危护理风险防控措施进行全面落实，同时及时进行评估，降低漏报发生率，提升高危风险上报率。此外也能够弥补传统方式上报不及时、评估不及时、评估表遗失、信息传递延误、追踪信息不完整、护理部指导不及时、信息统计不准确等诸多不足，提高了管理效率。

3.2 护理风险上报系统显著提高护士风险管理能力以及意识

风险控制是护理风险上报的根本目的，风险控制的最终环节为落实控制措施,护士属于执行落实措施的人员。所以，医院提升护理人员风险管理能力与意识十分重要。该院在原来护士系统培训系统前提下，护理质量安全管理委员会对护理风险评估上报系统实施质量监控，每月组织护理不良事件进行讨论评析会，每季度汇总护理风险质量指标监控数据，分类汇总处理护理风险导致的护理不良事件类型、人群等信息，详细描述事件发生过程-分析-改进-评价-追踪的流程，以此当做PDCA典型案例，为所有护理人员知晓，以便于从中吸取教训，确保可以常态化进行风险管理培训。资料显示，从考核的2016年压疮、跌倒/坠床、导管风险防控措施考核结果角度进行分析，相比较2015年达标率显著提高，通过护理风险上报平台上报例数明显增加，护理部能够及时干预不良事件报告，提高了管理评估准确率，使风险防控措施得到有效落实，发生例数明显减少，见图2。

4 小结与展望

依据信息化来构建系统平台，形成护理风险安全管理系统，以便于能够获得所有护理人员的认可，降低医院管理成本，提升医院管理水平，经实践证明能够降低以上护理风险发生率，这与吴茜等[3]人文献结果一致性较高，是一种可靠、可控、高效、安全的管理模式。然而，基层医院受条件限制，未使用移动护士工作站PDA，也不能广泛应用信息系统，因此全面利用与整合护理质量安全管理与信息系统十分重要，信息系统的持续改进和完善都是今后努力的方向。

图2 实施前与实施后护理风险上报例数对比

[1]中华人民共和国卫生部医管司，三级综合医院评审标准实施指南[M].北京：人民卫生出版社，2011：126.

[2]中华人民共和国卫生部.二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则[R].卫办医管发〔2012〕57 号.

[3]吴茜，龚美芳,田梅梅，等.住院患者护理风险预警控制体系的建立及应用效果评价[J].中华护理杂志，2015,50（5）:581-584.

[4]杨莘，王翔，邵文利.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010,45（2）：130-132.

[5]龙艳芳，李映兰，郭燕红.我国护理不良事件报告现况调查及分析[J].中国护理管理，2011,11（5）:16-20.