上海市农村地区家庭医生签约服务方式探讨

赵琴

上海市嘉定区徐行镇社区卫生服务中心应急科，上海 201809

上海市农村地区家庭医生签约服务方式探讨

赵琴

上海市嘉定区徐行镇社区卫生服务中心应急科，上海 201809

目的探讨上海市农村地区家庭医生签约服务的方式。方法对中心自2015年起开展建立家医管理中心，家庭医生“三站式”服务方式和“3+1+1”服务模式，提高慢性病管理人数（高血压、糖尿病）、健康档案建档数，以及“延伸处方”开展后患者明显得益进行总结，阐述家庭医生签约服务在上海农村地区的方式。结果通过中心建立的这种服务方式和模式，2017年5月底前较2015年12月底前相比高血压、糖尿病、健康档案建档数分别提高了34.23%、47.89%、16.53%；延伸处方，至2016年12月开具1 437张，涉及人数440名，金额30.56万元，由于诊查费减免与药品零差率的实行，患者自付费用平均减少10.2元。结论家医管理中心，家庭医生“三站式”服务方式和“3+1+1”服务模式为上海农村地区的家庭医生签约服务中的家庭医生提供一个工作方式，有着明显的作用。

农村地区；家庭医生；签约服务

2015年上海市开始了新一轮社区卫生综合改革，市政府出台的《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》提到社区卫生改革的目的是以家庭医生签约居民为基础，全面管理居民的健康为目的，缓解上海市人口老龄化的压力、控制医疗费用不合理增长、形成有序的就诊秩序、实现健康的无缝隙管理[1]。对于在农村地区开展家庭医生签约服务已有一些报道，位居农村地区的徐行镇社区卫生服务中心总结自2015年起开展的家庭医生签约服务，通过家医管理中心，家庭医生“三站式”服务方式和“3+1+1”服务模式，提高慢性病管理人数（高血压、糖尿病）、健康档案建档数，以及“延伸处方”开展后患者明显得益，来阐述了家庭医生签约服务在上海农村地区的方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

徐行镇社区卫生服务中心位于上海市西北部，辖区有10个行政村，2个居委；户籍人口数：30 736名；常住人口数：92296名，其中户籍人口数内城镇人口数：16743名，农村人口数：13 993名。中心有卫生专业技术人员103名，家庭医生13名。

1.2 方法

中心成立家庭医生管理中心，进行岗位设置2个家庭医生中心门诊、各村居委建立卫生服务站、老年护理病区和家庭病床服务岗位。设置“3+1+1”服务模式，即家庭医生3天中心门诊，负责门诊患者的医疗，以及签约病人的医疗服务、慢性病随访。1天家庭医生下基层卫生服务站，开展辖区签约患者的巡视、随访、预约工作，1天为老年护理病区和家庭病床服务。

2 结果

通过家庭医生管理中心安排家庭医生按“3+1+1”服务模式工作，中心在慢性病管理人数（高血压、糖尿病）、健康档案建档数有明显增加，2017年5月底前较2015年12月底前相比高血压、糖尿病、健康档案建档数分别提高了34.23%、47.89%、16.53%，见表1；同时通过开展签约服务中的“1+1+1”模式中的延伸处方，至2016年12月，延伸处方开具1 437张，涉及人数440名，金额30.56万元，由于诊查费减免与药品零差率的实行，患者自付费用平均减少10.2元。

表1 2015年与2017年慢性病管理指标比较

3 讨论

徐行镇社区卫生服务中心位于上海市西北部，属于上海的远郊地区，以农村人群为主，该人群既往居住分散，目前经政府小城镇化的居住稍有集中，但仍存在文化程度偏低、保健意识较差，对社区卫生服务信任不够的问题。中心以家庭医生服务就近、解决问题成本最低为原则，建立了家庭医生中心门诊预约就诊、村居委卫生服务站咨询、预约、基本医疗服务及家庭医生巡视居民家中的“三站式”服务方式。即中心门诊平台满足了签约预约对象相关医疗诊断的需求；村卫生服务站有利于患者获得社区诊疗，并预约中心门诊诊疗；以巡视方式到居民家中上门服务，开展慢性病随访、健康档案建立等。让家庭医生可以深入了解居民家庭背景，拉近医患距离[2]。通过这种服务方式建立了家庭医生在巡视中发现签约患者的病情，中心门诊预约就诊诊疗，及时做好“双向转诊”；对巡视中发现的高血压、糖尿病患者建立健康档案，组成自我管理小组监测式控制情况；对残疾人和孤老居民建档后采取上门关怀式服务。因此实实在在为全体签约居民提供常见病、多发病及诊断明确的慢性病的首诊及双向转诊服务，同时开展预防、保健、康复、健康教育等，为社区居民提供基本医疗和基本公共卫生服务[3]。

经过开展这种家医管理中心管理，家庭医生“三站式”服务方式和“3+1+1”服务模式，在辖区慢性病管理人数、健康档案建档数得到明显的提高，其中高血压管理人数提高34.23%，糖尿病管理人数提高47.89%，健康档案建档数16.53%。结合签约服务中的“双向转诊”，患者在二、三级医院就诊后，由家庭医生接受患者，患者的用药情况均有掌握，有利于开展延伸处方服务，据统计至2016年12月因延伸处方的实行，每张处方患者自付费用平均减少10.2元，使农村老人得到了实惠。

防治一体化服务是家庭医生制服务内涵发展的必然趋势，是社区卫生服务质量和效率的保证[4]。而家庭医生制服务需要一个服务平台，一种工作模式，通过 “三站式”服务方式和“3+1+1”服务模式，结合农村地区的特点展开相应的方式方法，促使家庭医生下基层，与签约社区居民建立健康促进的“伙伴”关系，与重点人群建立的重点服务关系，对社区居民开展群体性的卫生服务指导和干预，指导居民健康自我管理小组活动及健康教育讲座，还可以通过健康档案信息等掌握该社区人群的整体健康状况，分析发现人群的健康问题，从而采取适合该社区人群的健康干预措施[4]。另一方面促使患者提高了对家庭医生签约服务的认识，使患者得到个性化的健康指导和诊疗，提高对社区卫生服务中心的信任度。

因此家庭医生签约服务要有一个服务平台和一种工作方式才能做好后续的签约服务，家庭医生才能做好社区居民的“健康守门人”，医保资金的“守护人”。

[1]沪卫基层（2013）007号，关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见[S].上海：上海市卫生和计划生育委员会.

[2]陆新建，侯进，蔡利强.远郊农村家庭医生制探讨与思考[J].上海医药，2016，37（6）：15-16.

[3]侯进，陆军，乔玲.农村社区开展家庭医生签约服务及建立固定诊疗关系的探索[J].中国初级卫生保健，2014，28（3）：7-9.

[4]陈华，邹咏玮，陈婧婧，等.上海市周桥社区“13533”家庭医生工作模式效果评价研究[J].中国全科医学，2016（7A）：2268-2269.

Discussion on Signing Service of Family Doctors in Rural Areas of Shanghai

ZHAO Qin
Department of Emergency,Community Health Service Center,Xuhang Town,Jiading District,Shanghai,201809 China

s]ObjectiveThis paper tries to explore the methods of contracted service among family doctors in rural areas of Shanghai.MethodsSince 2015,the family doctor management center has been established:the family doctor “three stop”services and “3+1+1” service mode,to improve the management of the number of chronic diseases(hypertension,diabetes),health records filing number,and extension of “prescription” carried out in patients with significant benefit were summarized,and the signing service mode of family physician in rural areas of Shanghai.ResultsBy this service mode of the center,the hypertension and diabetes,health records filing number of the end of May 2017 were increased by 34.23%,47.89%,16.53%than those of the end of December 2015;extension of prescription issued 1 437 copies to December 2016,involving the number of 440 people,the amount of 305 600 yuan,due to the implementation of relief and drug inspecting fee zero rate,the average pay for the patient reduces 10.2 yuan.ConclusionFamily doctor management center,the family doctor“three stop” services and “3+1+1” service model provide a working approach for Shanghai rural family physician of the family doctor,which plays a significant role.

Rural area;Family doctor;Signing service

R197

A

1672-5654（2017）09（a）-0163-02

2017-06-07）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.25.163

赵琴（1972-），女，上海，本科，主治医师，研究方向：应急处理。