社区多病共存患者全科医疗照顾模式的前瞻性研究

蔡雪琼 温意强

[摘要] 目的 前瞻性研究社区多病共存患者全科医疗照顾模式的效果。方法 纳入该社区多病共存患者100例，2014年11月—2015年4月进行常规医疗照顾模式，2015年5—10月进行全科医疗照顾模式，同期入选邻近社区多病共存患者100例，2014年11月—2015年10月均进行常规医疗照顾模式，比较该社区多病共存患者两个不同时间段的疾病控制情况、建档情况;比较该社区与邻近社区的血压、血糖控制达标情况、慢性病知识掌握情况、建档情况。结果 在控制血糖达标情况、控制血压达标情况、掌握慢性病相关知识合格率、高血压登记率、糖尿病登记率、建档情况方面该社区2015年5—10月显著优于2014年11月—2015年4月，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 社区应用全科医疗照顾模式能够有效改善多病共存患者生存质量，效果显著。

[关键词] 前瞻性研究;全科医疗照顾模式;社区;多病共存患者

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）08（a）-0051-03

[Abstract] Objective To prospectively study the effect of general medical care for patients with multiple diseases in the community. Methods A total of 100 patients with coexistence of multiple diseases in this community were enrolled. Routine medical care was performed from November 2014 to April 2015， and general medical care was performed from May 2015 to October 2015. At the same time， 100 patients with multiple diseases coexisting in neighboring communities were selected. Routine medical care was carried out from November 2014 to October 2015. The disease control and file establishment of patients with coexisting multiple diseases in the community were compared at two different time periods; the blood pressure and blood glucose of the community and neighboring communities were compared. Control the status of compliance， the status of chronic disease knowledge， and the status of file establishment. Results It is convenient for the community to control blood glucose compliance， control blood pressure compliance， grasp chronic disease-related knowledge， pass rate， hypertension registration rate， diabetes registration rate， and file establishment. The community from May 2015 to October 2015 was significantly better than November 2014 to April 2015， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The community-based general medical care model can effectively improve the quality of life of patients with coexisting multiple diseases， and the effect is significant.

[Key words] Prospective research; General medical care model; Community; Patieuts with multiple diseases

随着我国人口的老龄化、高龄化，社区的多病共存的慢性病患者也具有较高的增长趋势。针对社区多病共存患者来说，致病因素较多，病程较长，病情迁延不愈，发病较为隐匿，因此对患者的生存质量产生严重影响，给家庭以及社会带来了沉重的精神与经济负担。多数学者[1]提出，给予的社区多病共存患者以全科医疗照顾模式，效果良好，并适合在临床上推广。探析社区多病共存患者的最佳照顾模式十分关键，故该社区2014年11月—2015年10月采用全科照顾模式对100例多病共存患者进行照顾，現报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该社区总人口15 000人，其中男5 800人，女9 200人，总面积1.8 km2;年龄22～71岁，平均年龄（33.3±2.4）岁，其中多病共存患者100例;疾病类型：82例脑卒中，58例高脂血症，78例糖尿病，72例高血压。邻近社区总人口16 000人，男性6 200人，女性9 800人，全区面积2.0 km2。年龄23～72岁，平均年龄（31.5±2.8）岁;纳入多病共存患者100例，均为2种或超过2种疾病患者;疾病类型：80例脑卒中，62例高脂血症，76例糖尿病，72例高血压。两个社区多病共存患者的性别、疾病类型、平均年龄等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  方法

1.2.1 该社区多病共存患者  2014年11月—2015年4月进行常规医疗照顾模式，2015年5—10月进行全科医疗照顾模式，包括①健康管理服务：与社区居委会进行合作，并和居民达成健康医疗服务协议，开展健康宣传;每位居民均建立体检档案，定时给予体检，低于60岁每年体检1次，超过60岁居民体检2次;全面整体了解每位健康水平，且按照现代临床相关标准分为高危、慢性病、亚健康、健康，给予科学化、针对性医疗服务;定期为患者讲解疾病健康知识，并对其具体状况制定健康治疗方案以及针对性护理措施;高血压、糖尿病等慢性疾病患者要给予定期随访，并指导科学的生活作息，养成良好的运动、饮食习惯，提高患者的生命质量。②指导健康教育：推广相关慢性疾病发病因素、致病机制，并使其充分掌握，告知规律的生活作息、健康因素习惯能够达到有效预防;采用健康手册、社区宣传栏、健康讲座等方式为患者宣传相关常识;帮助患者了解并使用相关检测仪器，对患者的血糖、血压等指标水平及时掌握。③三早预防情况：积极进行早治疗、早诊断、早发现的健康服务，根据患者具体病情进行饮食、运动、用药指导，指导患者多进行适宜的有氧运动，0.5 h/次，3～4次/周。④采用双向转诊制度：延缓治疗不可逆疾病，延长患者生存时间，若病情恶化则进行双向转诊，积极应对各种并发症。

1.2.2 同期入选邻近社区多病共存患者  2014年11月—2015年10月均进行常规医疗照顾模式，对比不同时间段内控制血糖达标情况、控制血压达标情况、掌握慢性病相关知识合格率、高血压登记率、糖尿病登记率、建档情况;并对比与临近社区以上各指标。比较该社区多病共存患者两个不同时间段的比较该社区与邻近社区的控制血糖达标情况、控制血压达标情况、掌握慢性病相关知识合格率、高血压登记率、糖尿病登记率、建档情况。

1.3  统计方法

数据采用SPSS 18.0统计学软件处理分析，计数资料以[n（%）]描述，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  该社区不同时间段的慢性病防治效果

在控制血糖达标情况、控制血压达标情况、掌握慢性病相关知识合格率、高血压登记率、糖尿病登记率、建档情况方面该社区2015年5—10月显著优于2014年11月—2015年4月（P<0.05），见表1。

2.2  该社区与邻近社区2015年5—10月的慢性病防治效果

2015年5—10月该社区的控制血糖达标情况、控制血压达标情况、掌握慢性病相关知识合格率、高血压登记率、糖尿病登记率、建档情况显著优于临近社区，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3  讨论

临床常见慢性病包括高血压、高血脂、脑卒中、糖尿病等，慢性病加重可导致心脏、脑以及肾脏等重要器官损害，引发伤残，对患者身体健康、生活质量产生严重不良影响。此外该类疾病医疗成本较高，极大加重了患者家庭的经济负担[3-4]。经相关调查显示，慢性病发病同个人不良生活习惯相关，也与遗传、气候、社会环境等相关[5-6]。目前，针对采用全科医疗照顾模式对社区多病共存患者的防治已成为医学界重要研究内容[7-8]。

该研究前瞻性全科医疗照顾模式应用于社区多病共存患者的效果，结果显示：在控制血糖达标情况、控制血压达标情况、掌握慢性病相关知识合格率、高血压登记率、糖尿病登记率、建档情况等方面，该社区2015年5—10月显著优于2014年11月—2015年4月;2015年5—10月该社区显著优于临近社区（P<0.05），与陶红等[9]研究结果一致，对病人进行全科医疗照顾模式，整合临床医学、预防医学、康复医学及社会行为科学相关内容于一体的综合性医疗照顾模式，其宗旨为强调以人为本、以健康为中心、以家庭为单位、以社区为范围的长期负责照顾模式，简单的说，全科医疗照顾模式是全科医生在社区中为个人及其家庭提供连续、综合、协调、个性化和人性化的医疗保健服务时所运用的知识、技能和态度，对社区、家庭、个人进行服务，将生物-心理-社会医学模式在临床中积极运用，通过进行健康管理服务、健康教育、“三早”预防、双向转诊模式，给予患者全面健康服务，可有效控制相关慢性疾病发病率，改善患者生活质量，效果显著[10]。社区全科医学照顾模式是以生物-心理-行为-社会-环境医学模式为指导，全面考虑在疾病或症状背后潜在的心理、行为、社会、环境和文化等问题，在疾病诊断或健康评估的同时，进行必要的行为诊断、家庭诊断、社区诊断和环境诊断;全科医疗照顾模式是以患者为中心，以问题为导向，以证据为基础的临床思维模式，全科医疗照顾模式更是体现了全人全程的照顾模式，在整体医学观的指导下，关怀人的多方面需求，体现了全科医疗对就医人群的长期负责式照顾和无缝护理，更佳关注长期的健康管理责任，有助于缓解糖尿病、高血压等慢性病的病情严重程度。

综上所述，针对社区多病共存患者展开全科医疗照顾模式，可显著改善其生存质量，效果确切。

[参考文献]

[1]  胡慧秀，王志稳.痴呆老人照顾模式及照料资源的现状[J].中华护理杂志，2013，48（12）：1136-1138.

[2]  任维.老年痴呆照顾者心理负担影响因素及干预的研究进展[J].中华现代护理杂志，2012，18（9）：1105-1108.

[3]  匡莉.基于全科医疗的“社区首诊和双向转诊责任制”政策框架及要素[J].中国卫生政策研究，2015，32（2）：19-26.

[4]  高阔，甘悠青.我国患者双向转诊行为决策及影响因素研究[J].中国全科医学，2015，5（28）：3393-3395.

[5]  杨春琴，贺学敏，陈翠萍，等.医护合作责任制护理模式对社区老年2型糖尿病患者的管理效果研究[J].中国全科医学，2015，26（31）：3803-3806.

[6]  肖俐，黄睿，陈博文.社区卫生服务中心团队绩效考核方案实施效果研究[J].中国全科医学，2015，37（31）：3781-3786.

[7]  趙建功，张向东，王敏，等.北京市西城区家庭医生式服务签约居民续约意愿及影响因素研究[J].中国全科医学，2015， 31（28）：3417-3422.

[8]  刘薇薇，王媛媛，郝东惠.非政府举办社区卫生服务机构的全科门诊实践研究[J].中国全科医学，2015，18（4）：374-378.

[9]  陶红，王以新，张衡，等.糖尿病教学查房中全科医学循证方法的应用[J].中华全科医学，2011，9（1）：84-86.

[10]  陈庆昭，李德辉.佛山市中心城区老年人慢性病患病情况调查[J].中华全科医学，2011，9（1）：96-98.

（收稿日期：2020-05-08）