广西上林县县域医共体建设实践与思考

潘茂华 梁增文 吴祖善 苏剑飞你韦贺征 周国送 俸道荣 吴晓丹 贾宏明

[摘要] 医疗联合体建设是深化我国医药卫生体制改革、推动区域医疗资源优化配置和提高医疗体系整体效益、缓解群众“看病难、看病贵”问题的重要举措。该文通过对广西上林县医疗联合体建设情况进行充分研讨，对其县域医共体建设模式、成效及存在问题进行了深入探讨，为其继续优化推广以及为其他地区区域医疗联合体建设提供实践思路和借鉴。

[关键词] 医疗联合体;县域医共体;分级诊疗

[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）01（c）-0114-04

[Abstract] The construction of medical complex is an important measure to deepen the reform of China's medical and health system， promote the optimization of the allocation of regional medical resources and improve the overall efficiency of the medical system， and alleviate the problem of "difficult and expensive medical treatment". In this paper， through a full discussion on the construction of the medical consortium in Shanglin County， Guangxi， the in-depth discussion of the county medical community construction mode， effectiveness， and it provides practical ideas and references for its further optimization and promotion as well as for the construction of regional medical association in other regions.

[Key words] Medical complex; County medical community; Graded diagnosis and treatment

為解决医疗资源总量不足及优质医疗资源分布不均、基层医疗卫生服务能力薄弱等突出问题，我国自2009年起启动了新一轮的医药卫生体制改革，提出了“2020年人人享有基本医疗卫生服务”的总目标，明确了推进公立医院改革试点、健全基层医疗卫生服务体系等改革工作重点[1]。在随后出台的一系列相关配套政策文件中，明确指出县级公立医院改革是新医改的重点内容，是解决群众“看病难、看病贵”问题的关键环节[2]。自2014年10月起，在县委、县政府主导并大力推进下，上林县在广西率先推行了医疗卫生服务县乡一体化改革，经过近5年的探索与实践，逐步构建起“上林县域医共体”模式，取得了一定的成效，也遇到了一些困难和问题。该文拟通过对广西上林县县域医共体建设模式、成效及存在问题进行深入剖析和探讨，为其下一步继续优化推进、为其他地区医疗联合体建设提供借鉴和参考。

1  县域医共体建设实践

1.1  组织架构

①成立上林县深化医药卫生体制改革工作领导小组及办公室、上林县县级公立医院综合改革试点工作领导小组及办公室、上林县公立医院管理委员会，负责组织、制定上林县医改方案、措施。县发改委、卫健局成立改革工作领导小组办公室，负责协调、指导、监督改革工作、制定相关配套政策文件和考核办法。②按照“一个中心”原则，成立医院内部管理委员会并设办公室，由县人民医院院长、县妇幼保健院院长、县中医院院长等分别担任医管会正、副主任，负责统筹协调一体化工作各项事宜，成员由县级三家公立医院相关领导、科室成员组成。③明确三级医疗卫生服务体系定位及分工：县级三家公立医院是县域内医疗卫生服务中心、农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的中枢，主要承担县域居民的常见病多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊，负责基层医疗卫生机构人员培训指导，开展传染病防控等公共卫生服务、自然灾害和突发事件紧急医疗救援等工作;乡镇卫生院是连接县、村两级卫生组织的桥梁，负责提供基本医疗、公共卫生服务等综合服务，负责辖区内村卫生室的业务管理和技术指导;村卫生室是农村三级卫生服务网底，承担行政村的公共卫生服务和一般疾病的诊治工作及健康宣教工作。

1.2  具体措施

1.2.1 实行“院长负责制”  三家县级公立医院院长由县人民政府下文任命，县妇幼保健院、县中医医院院长在接受县人民医院院长管理框架下履行院长的管理职责，院长负责提名副院长组成领导班子。县人民医院领导班子对各卫生院分院院长、副院长具有任免权，报备。对各分院实行全方位精细化管理，在经营管理、人事、财务、分配等享有审批权。

1.2.2 实行“三不变、三统一”的管理模式  “三不变”指县域医共体成员单位保留原有机构设置和行政建制不变、乡镇卫生院承担的公共卫生服务职能和任务不变、原等级收费标准不变;“三统一”指人员、财务、业务统一管理。

1.2.3 加大政府财政投入，统筹安排改革补助经费  作为国家贫困县，上林县克服困难，积极完善财政投入机制，每年从公共财政预算中安排1 000万元改革补助经费，由县人民医院根据医共体建设需要统筹安排，主要用于各分院基础设施建设、医疗设备更新等。此外，为推进村级医改工作，巩固发展村医队伍，实现县、乡、村一体化管理，县财政定额补助村医工资由50万元/年提高至200万元/年。

1.2.4 加强人才交流、技术力量下沉  根据各乡镇卫生院发展需要，县级公立医院在每个分院安排一名中层或业务骨干担任副院长，任期1年，直接参与乡镇卫生院的管理，每星期驻点工作1～2 d;同时向每个分院派遣1～2名驻点临床专家，负责对分院进行传帮带工作，任期半年。各乡镇卫生院则根据业务需要，定期轮派医护人员到县级公立医院进行进修、培训。

1.2.5 推进分级诊疗制度和双向转诊制度的落实  按照分级诊疗原则，细化分级诊疗标准，大病、重病、急救、大手术在县级医院诊疗，小病、慢病、常见病、小手术在乡镇卫生院治疗。同时优化双向转诊流程，建立转诊绿色通道，在乡镇接诊的患者，可直接转到县级医院任何相关科室诊疗。在尊重患者择医意愿的同时，根据三家公立医院的专科特点上转患者。县妇幼保健院、县中医医院以接收本专科特长的常见病、多发病转诊为主，县人民医院以接收危急重症抢救与疑难疾病转诊为主，构建合理的优先转诊机制。如果患者病情趋于稳定或处于康复期，鼓励患者下转辖区乡镇卫生院。

1.2.6 推行医疗资源共享，落实检查检验结果互认  建立医供体内资源共享机制，大型医用检查设备如CT、血液透析机、电子胃镜及一些特殊检查设备向各分院开放，分院医师可直接开单检查，事后结算;卫生院的DR检查、心电检查可由县医院远程发出诊断报告。认真落实检查检验结果互认，3家县级公立医院之间互认;乡镇卫生院对县级3家公立医院检查检验结果认可;经质控检查合格的乡镇卫生院的检查检验结果在县域内卫生院之间互认。

1.2.7 加强、完善信息化建设，实现互联互通  建立3家县级公立医院电子病历、电子医嘱、门诊医生工作站和推行就诊“一卡通”，逐步建立远程会诊系统，并向各乡镇卫生院延伸。

1.3  主要成效

1.3.1 基层卫生医疗机构服务能力明显提升  上林县县域医共体组建以来，通过加强基础设施建设、医疗设备更新购置、技术帮扶、人才培养等多种方式，大力加强对乡镇卫生院的帮扶，乡镇卫生院医疗服务水平和公共卫生服务能力获得了大力提升。迄今为止，县级医院已累计派出超过200人次专家、骨干到各乡镇卫生院蹲点工作，乡镇卫生院也轮派超过150名医护人员到县级医院跟班学习，人员素质不断提升。多年不能开展外科手术的4个中心卫生院恢复手术能力。截至2018年11月底，全县11个乡镇卫生院已经累计开展手术1 162例， 2017年度，全县乡镇卫生院门诊人数比2014年增加14.9%，住院人数增加59.9%，业务收入增加98.4%。目前，全县各乡镇卫生院已经实现数字化影像系统（DR机）和彩色B超的全覆盖。各乡镇卫生院人才严重外流现象得到根本扭转，医疗队伍人心稳定，基层医疗网底更加扎实，基层医疗机构初步具备了居民“健康守门人”的能力。

1.3.2 分级诊疗体系逐步形成  组建医疗联合体是推进分级诊疗制度建设的重要载体。上林县通过医共体建设，极大提升了各乡镇卫生院的医疗卫生服务能力，同时大力推进双向转诊，逐步建立健全“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，初步形成了“小病在基层，大病到医院，康复回乡镇”的就医新格局，县级医院担当起治大病责任，乡镇卫生院担当起治小病责任，县医院一床难求和乡镇卫生院门可罗雀的现象均得以有效解决。使农村老百姓在家门口就能享受到县级医院的医疗服务，患者就医费用负担也大幅度减少。据统计，截至2018年11月底，全县已累计从乡镇卫生院上转患者7 554例，从县人民医院总部下转患者1 335例。2016年患者到县外住院人次比2015年减少3 663人次，减少率25.65%;县内住院人次同比增长21.1%;2017年到县外住院减少了2 061人次，减少17.96%。逐步实现了90%患者在县域内诊疗的目标，大大缓解了农村群众“看病难、看病贵”的问题，为国家医改大力推行的“分级诊疗”制度改革树立了标杆。

1.3.3 医共体信息化平台逐步建立、完善  3家县级公立医院初步建成了以电子病历为核心的医院信息化系统，软硬件建设覆盖各个业务科室。医院内部各个子系统也已经基本实现互联互通，使医院的管理更加科学、标准、规范、精细、高效。2017年底，南宁市智慧健康项目落地上林，在全县医共体成员单位之间实现了区域影像、区域心电信息系统互联互通。2018年4月底，远程会诊中心和云会诊平台相继投付使用。据统计，截至2019年5月份，县人民医院放射科通过区域影像中心为乡镇卫生院会诊DR检查病例1 337人次，区域心电中心会诊心电图例数650人次。实现了设备设施共享，内部資源得到优化整合，资源利用效率明显提升，有效地提高工作效率和方便群众看病。

2  思考与建议

2.1  存在问题

2.1.1 医共体建设资金缺口较大  医共体建设涉及各成员单位的基建设施建设、设备投入、区域信息共享平台建设等方面的开支，各项投入耗资巨大。尤其是作为医共体龙头单位的县人民医院，不但自身需要强化提升，同时还需派出庞大的技术和管理团队帮助成员单位提升服务能力和管理水平，向成员单位提供各种免费的进修学习培训等，因而运营负担较为沉重，面临很大的资金压力。此外，由于新医改后公立医院施行了药品零差率和大幅降低大型医疗设备检查费用，实际运作中政府相关补偿资金不足。尽管上林县政府已经连续3年为医共体建设配套了1 000万元/年的专项财政资金，但后续已无法再提供财政支持，与实际需求存在较大缺口，不利于医共体顺利建设及持续健康发展。

2.1.2 基层医疗卫生专业技术人才匮乏现象未获明显改善  要想提高基层医疗机构服务能力，人才是关键。尽管上林县域医共体内部授权龙头医院县人民医院行使人事权，根据各级医疗卫生任务、岗位职责要求和以及人员特点统筹调配使用，在全县范围内加大县级公立医院之间、县乡之间、乡镇之间医务人员纵横联动，但是随着医改的推进，为民项目逐年增加，业务工作逐渐开展，人员短缺现象日趋显现，对医疗技术专业人才的需求更显急迫。然而与省、市等中心城市相比，在工作环境、人力资源、学术发展前景、技术力量处于“先天不足”地位的县域，人才引进难度不小，尤其是高级医疗专业技术人才。近年来，上林县医共体内的乡镇一级医疗机构均未能招聘到临床本科生，甚至本科以下临床专业人才的招聘也困难重重。临床专业人才匮乏，严重制约着县域医共体内各级成员单位的学科建设和技术提升，限制基层医疗卫生服务能力的提升，阻碍“患者有序就医、分层级就诊”的医共体建设目标的尽快实现。

2.1.3 现行医保支付政策制约医共体一体化发展  促进实现分级诊疗是组建医疗联合体的主要目的，但由于目前上林县城乡医保仍然延续之前的实行针对各个医疗机构的“总额包干、限额预付、超支不补”支付政策，当前政策已经逐渐对医共体建设显现出负面掣肘效应，不利于调动各单位的积极性和医疗资源的优化配置。首先，3家县级医院尤其是作为龙头的县人民医院，大病、疑难危重住院患者不断增多，每年住院报销总额均告突破。再者，各乡镇卫生院在业务能力逐渐提升后服务人次和业务收入都大幅增长。但受制于医保限额结算，只能控制患者数，尽量将患者上转，同时不愿接收三级医院下转患者;不愿开展新医疗技术项目，服务能力得不到提升，最终导致县域内就诊率下降，这种因医保政策限制导致“两头堵”的局面，给医共体内部分级诊疗、双向转诊的实施制造了障碍。

2.2  对策建议

2.2.1 强化政府职能，切实保证财政投入充足、到位  财政投入是政府履行办医主体责任、强化公立医院公益性的要求，也是促进医疗联合体发展的基石[3]。县域医共体的龙头单位在人财物等各项资源的实际配备方面与省市级医院均有较大的差距，对于医联体的正常运行，尤其在起步阶段，仍然需要付出大量的人财物资源。如果没有政府部门的相关资金和政策扶持，将不利于各项工作的顺利推进，以及整个医联体的持续健康运行[4]。医联体的建设与发展是一个不断探索和长期实践的过程，政府应发挥主导和统筹作用，负责顶层设计，针对医共体不同发展阶段的资金需求进行科学合理测算，根据不同运行需求配套出台相应的措施和政策支持，在医共体建设专项补助资金、药品零差价补偿资金等大项资金方面切实落实本级政府对公立医院的财政补助政策。除此之外，还应充分利用国家健康扶贫政策，积极争取上级财政部门加大经费投入，为医共体的持续良性发展提供强有力财政保障。

2.2.2 加大人才引进力度，大胆创新用人机制  要实现基层医疗技术水平的提升，医疗人才培养是关键[5]。城乡差距是我国现实存在的现象，现阶段不可能完全消除，因此，想将优秀的医疗人才吸引到基层、留在基层，就需要对现行用人机制进行与时俱进的大胆改革[6]。首先，继续探索推进以绩效考核为核心的医院内部收入分配激励机制，加快完善基层医疗机构薪酬、绩效、福利等相关机制，绩效分配向临床一线倾斜，采取特殊措施保障乡镇医疗机构基层医务人员的合理收入;其次，研究县级公立医院人事分配制度方案，解决医疗人员紧张及增加人员编制问题。上林县根据本县实际，已经开始探索“县乡统编”“乡招县用”等多种人才引进创新机制，以缓解乡镇卫生院临床医技人员紧缺现象。与此同时，充分利用好国家、省市各种精准扶贫政策，想法设法解决人才短缺问题。

2.2.3 应建立科学合理的医保政策  医保制度决定了医疗联合体能否继续在制度的有效保障下发展，更是解决医疗联合体内“患者分级诊疗问题”的“价格杠杆”和“指挥棒”[7]。而现行医保支付方式在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置等方面的作用还没有充分发挥，医保政策对医共体建设、分级诊疗体系建立的掣肘显而易见，深化医保支付制度改革已经是业界共识，势在必行[8]。按照南宁市委市政府的部署，今年上林县结合医共体建设实际，已经把医保支付方式改革纳入到深化医药卫生体制改革全局中，突出医保、医疗、医药“三医”联动，发挥部门合力，协同推进，探索推行“以总额预付为主，按病种付费、人头付费、按服务单元付费”等复合型付费方式，探索建立医保经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制与风险分担机制。

3  小结

随着国家医药卫生体制改革的进一步深化推进，医疗联合体建设在医改中的地位日益凸显，成为落实分级诊疗、合理分配医疗资源的有效举措。上林县县域医共体建设虽然取得了一定成效，但是仍然存在诸多亟待解决的问题，还需要在政府强力主导下，协同卫生、财政、人社、医保、物价等多部门进行深入改革和创新，继续积極探索，才能获得持续有效运行和发展。

[参考文献]

[1]  国务院.国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知[EB/OL].（2012-03-21）[2017-11-10].http：//www.gov.cn/zwgk/2012-03/21/content_2096671. htm.

[2]  马晓峰，张华.县级医院医疗联合体建设探索与思考[J].中国医院，2018，22（2）：36-39.

[3]  任苒.对医联体建设发展定位的思考[J].医学与哲学，2018， 39（6A）：6-11.

[4]  董德刚.医联体建设：重在破除机制障碍[J].中国卫生，2018（6）：82-83.

[5]  曼茹，王志伟，赵桐.北京市区域医联体探路分级诊疗的实施困境与对策建议[J].中国医院，2016，20（11）：43-45.

[6]  王荣华，李云涛，葛瑶琪.医疗机构联合体建设的现状及思考[J].医学与哲学，2018，39（2A）：59-62.

[7]  郭传骥，郭启勇.国内外医保支付方式和医疗服务体系的现状分析及启示[J].现代医院管理，2018，16（1）：66-72.

[8]  杜红波，从紫薇，邹小明.区域医联体顶层设计的思考[J].现代医院管理，2017，15（5）：15-17.

（收稿日期：2019-10-29）

刘锦清