“钻家”而非“专家”：精神障碍社区康复的策略浅析

陈会全

[摘要] 精神障碍者的社区康复对其整体康复具有显著意义，已成为政府的重要关注并推动的领域。该文指出现有针对精神障碍者的社区康复实践存在不足，在政府购买服务的背景下，应该在社区推动稳定的家庭干预，即走进家庭以更好地理解和回应精神障碍者及其家庭的多元需求。

[关键词] 精神障碍;社区康复;家庭干预;策略

[中图分类号] R492;R749 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）01（c）-0027-03

[Abstract] Community rehabilitation of people with mental disorders has significant significance for their overall rehabilitation and has become an important area of government attention and promotion. This article points out that the existing CBR practice for people with mental disorders is deficient. In the context of government purchase of services， stable family intervention should be promoted in the community， that is， walking into the family to better understand and respond to diverse needs.

[Key words] Mental disorders; Community rehabilitation; Family intervention; Strategies

传统的医学生物学视角使得精神障碍者更多以药物治疗作为主要干预措施，药物治疗和社区康复脱节是国内大部分地区精神康复的主要困难之一。近年来国家在政策层面上不断出台鼓励精神障碍社区康复发展的文件，一些社会组织也进行了有益尝试。该文以为在社区开展精神康复应重视对家庭的干预，通过“钻家”走进精神障碍者的日常生活，界定生活中的问题、回应生活中的需要、建立生活中的支持网络，最终帮助精神障碍者实现正常生活。

1  开展精神障碍社区康复的必要性

据中国疾病预防控制中心精神卫生中心数据所致，我国精神疾病患者人数超过1亿，其中重性精神疾病患者超过1 600万，精神疾病约占疾病总负担的20%，在我国疾病总负担中排名首位。随着经济的快速发展和剧烈的社会变迁，精神问题越来越引起人们的关注和重视。精神障碍给社会和家庭带来了沉重的负担，叶应华[1]指出减少患者疾病复发，提高其社会功能，能够有效的减轻家庭及社会的负担。2017年颁布的《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》指出，社区康复服务是精神障碍患者最终摆脱疾病、回归社会的重要途径，要发挥专业社会组织的力量，加强精神障碍治疗与康复资源的整合协调，以打通医疗、康复服务循环梗阻。要构建社区支持网络，以促进精神障碍患者生活自理、回归社会为最终目标。该文正是在此政策背景下认为专业的社会组织应该社区精神康复中发挥家庭的主体作用，并透过支持家庭实现对精神障碍者的日常生活中社区康复服务。以弥补医院康复和社区康复相脱节的不足，促进医院、社区两种康复的衔接和整合。

1.1  医院社区一体化服务的作用及限制

目前，我国的精神健康工作仍旧以医院的医疗为主，社区层面的康复工作存在服务能力欠缺，缺乏可持续发展的经费、监护随访困难、个案管理欠规范等问题，造成社区精神康复人才短缺、现有服务缺乏持续动力、重型精神障碍者脱离管理等问题。与此同时，很多医疗工作者针对精神障碍者及其家庭的复杂需要，尝试探索医院社区一体化服务。医院社区一体化作为一种无缝隙服务，本质在于找出服务中存在的缝隙，并通过细致的、人性化的、专业的、及时主动及高质量的服务进行完善。医院社区一体化主要工作内容如药物管理、压力管理、社交技能训练、生活技能训练、残留症状应对方法、情绪管理、预防疾病复发知识、职业技能训练等[1]，在康复状态、社会功能与家庭环境、生活质量等方面都有积极作用[2]。医院社区一体化能明显改善精神障碍者的社会功能，提高他们的总体幸福感和自尊心，同时也能提高服药依从性和药物自我管理能力，患者的精神症状减少，社会功能缺陷程度明显降低[3]。让患者不脱离家庭不脱离社区就能得到方便、经济、有效的综合护理，降低复发率，让患者早日回归社会，同时也能减轻政府和社会负担，有利于构建和谐社区。但以医疗工作者为主的医院社区一体化服务，难免运用病症的视角规划和设计精神疾病患者的心理和社会功能康复的活动，使患者成为被动的参与者，社区层面的服务也成为疾病视角的延伸.

尽管学者们普遍同意医院社区一体化对精神健康工作的积极作用，但实际上医院社区一体化的工作并没有全面铺开，仍就以医院的医疗为主，缺乏日常生活处境中的康复服务，康复过程的主导更多为医护人员，精神障碍者及其家庭更多被动接受。院内治疗与社区康复相脱节成为我国当下精神卫生工作的重要现实，即使有尝试将医疗与社区康复结合起来更多也是以医务工作者的研究课题项目形式出现，缺乏长期稳定、高素质社区精神康复服务，社区精神康复现状仍未整改改观。

1.2  专业社会组织开展社区康复的政策导向

有精神健康问题者的康复目前仍以生物医学模式下的住院医疗为主，社区层面的精神康复因着理念滞后、人才不足、经费扶持有限等原因，更多集中在醫疗管控，随着新时期的社会治理要求，过去的工作策略迫切需要调整。社区的精神疾病防治工作受到行政影响，习惯采用行政命令的方式，社区工作人员对专业的社区精神病防治康复工作缺乏了解和相关训练，需要专业社会组织进入社区。

十九大报告中明确提出“健康中国”战略，2017年10月民政部等联合发布了《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》。《意见》明确指出要培养一批民办精神障碍社区康复机构，要发挥专业社会组织的力量，支持家庭更好发挥主体作用的同时，构建精神障碍者及其家庭的社会支持网络，以促进精神障碍患者生活自理、回归社会为最终目标。以上两份文件明确指出了支持专业社会组织在社区开展精神障碍社区康復服务，强调组织、家庭相互支持，发挥家庭主体作用等内容。

2  “家庭干预”：专业社会组织开展精神障碍社区康复的必然选择

家庭成员在患者的康复过程中扮演着重要的角色，同时也面临着巨大压力和困扰[4]，精神障碍者的家庭往往承担着他们的康复责任，使得他们在日常生活中不得不花更多时间和精力照顾精神障碍者的生活，同时他们的家庭还存在着过高或过低的情感表达等沟通障碍，这些都严重影响到他们自身的精神健康。

该文以为良好的家庭干预是保障患者康复、巩固疗效的基本因素，在精神患者康复的整体过程中，应作为最重要的干预环节。做好家庭的工作，使患者顺利回归家庭，对服务对象的康复很有帮助[5]。如患者与家庭共同参与活动更有利于家庭成员的情感交流，家人能更加理解和接纳患者的状态，更容易提高家人对患者的关怀，患者也更能体会到家人的支持，改善双方的沟通。良好的家庭关怀能够帮助痛苦中的患者感到家人的支持，对稳定患者的情绪稳定十分重要。家庭成员的改善可以影响精神障碍者，反之亦然，使精神障碍者家庭成员之间形成良好的相互影响的循环圈。

黄永梅[6]谈到在社区层面与精防团队合作时，认为社会工作在精神病患者康复过程中有着巨大的空间。社会工作与药物治疗和心理治疗一起，可以通过量表评估，能够更好地发现精神病患者自身的多重需要，并透过“包裹式”链接资源进行回应，且效果良好。基于家庭干预的积极作用，专业社工组织在精神障碍社区康复中往往将家庭作为重要的工作对象。用个案、小组及社区工作等不同方法为家属提供如情绪支持、家庭教育、心理调适、社会支持等多个维度进行干预，以发挥家庭优势，恢复并增强家庭现有功能。

3  “钻家”：日常生活领域中的精神障碍社区康复策略定位

对于离开了医院“庇护”的精神康复患者来说，目前普遍存在的社会排斥在很大程度上阻碍了其康复进程，这种社会排斥也使得精神障碍者待在家里，沉重的照顾压力和社会歧视也使得照顾者或其他家庭成员留在家里。指出社工的工作基础是精神障碍者的日常生活，中国的精神康复服务应该以患者家庭为工作对象，需要深入理解每个家庭成员的生活愿望，需要挖掘和调动每一位家庭成员的力量，并通过整合内部心理调适和外部社会支持，在日常生活的处境下发展专业的社会工作服务。此外，专业组织自身资源的有限，也需要社工运用精神障碍者及其家庭的资源，提高精神障碍者处理日常生活问题的能力，这就要求社工把精神障碍者看作有能力的人，能够减少依赖和改善家庭关系。也就是说专业社会组织在关注精神障碍者家庭日常生活时，除了评估其症状、问题，更重要的是看到每一位家庭成员的能力和资源。

单纯的“患者”身份标签的蚕食效应使得精神障碍者的自我认同、效能感、自尊感等逐渐降低，不仅不能给他们带来积极变化，反而给他们的身心两方面带来负面影响。有学者超越了问题视角和社会工作盛行的优势视角，在精神健康领域提出了“问题解决视角”。该视角吸收了优势视角中的优势概念，强调服务中既需要处理问题，也需要运用优势。但它又不同于优势视角，该视角假设人的生活是有局限的，总会面临不同的问题，强调生活是问题解决过程，只有通过一个又一个问题的解决，服务对象才能成长。

因此，无论是精神障碍者及其家庭成员的生活区域，还是评估他们日常生活中的症状、问题，亦或是能力、资源，及后续的日常生活问题的解决都与其家庭分不开，走入家庭，可以更好地理解精神障碍者及其家庭（家庭结构、沟通方式）的日常生活、及家庭所在的社区环境，也即理解病发（复）的原因和环境中的排斥。同时，可以更好地发现并发挥精神障碍者家庭的能力，及环境中的支持走进家庭。

“钻家”是成都方言中“专家”的发音，该文引用过来是想强调，社工在精神障碍社区康复工作中不以“专家”身份出现，而是强调走进服务对象的日常生活中，即要钻家而非专家。具体到实践中即是专业的精神健康社会工作机构，走进精神障碍者的家庭、社区，深入精神障碍者及其家庭的日常生活，通过发现问题背后的需要，精神障碍者家庭的优势能力，围绕需要满足和能力发挥两条相互交叉的主线，影响精神障碍者个体、家庭、及所在社区，实现精神障碍者社区康复的目标。

“钻家”的工作可以理解为是一种长期陪伴和外展服务，即是一种服务，也是一个过程。是精神健康社会工作者走入家庭、理解家庭、支持家庭，并使家庭参与社会的一种服务。透过“钻家”的工作：①走入精神障碍者的日常生活;②理解精神障碍者的困难及背后的真实需要;③发现精神障碍者及其家庭的优势能力;④梳理精神障碍者家庭的现有支持系统;⑤为精神障碍者家庭提供包括但不限于服药指导、症状评估、家庭辅导、压力调适、政策落实、活动参与等。

“钻家”的工作是“问题解决视角”下的工作，强调解决问题与发挥优势相结合，把关注点放在回应服务对象日常生活面对的问题上，强调通过解决一个个问题，实现服务对象的成长。为他们的康复服务提供“量体裁衣”式的精准服务，体现了服务对象的主体性，更有利于精神障碍者家庭参与，利用环境支持因素并消减消极因素。所以“钻家”的工作在提供服务、回应政策的同时，也更容易得到社区认可和政府支持。

4  反思

与精神障碍者、家庭及所在社区建立信任关系需要一个过程。面对精神障碍及其可能引发的复杂状况，对该领域的社工提出了更高的要求。同样，对敏感的领域，社区也需要一个过程去观察和评估社会组织的态度、能力和服务成效。因此，“钻家”需要时间，在没有更多经验借鉴的前提下，需要专业社会组织“摸着石头过河”。

[参考文献]

[1]  叶应华，申文武，陈娟，等.医院-社区无缝隙康复模式对精神分裂症患者生活质量的影响[J].华西医学，2017（1）：85-89.

[2]  文艳，郝军锋，熊令辉.医院-社区-家庭康复模式改善精神分裂症患者生存质量的作用探讨[J].临床护理杂志，2017， 16（1）：29-31.

[3]  张彦，康茜，陈青，等.医院社区一体化随访模式对精神分裂症患者出院后康复情况、生活质量及社会功能的影响[J].国际精神病学杂志，2016（5）：800-802.

[4]  欧颖.社区精神康复对精神分裂症患者社会功能的影响[J].实用医院临床杂志，2015（1）：146-148.

[5]  李冬玲，佟拥军.精神障碍患者社会功能恢复中的社工介入[J].中国社会工作，2015（6）：18.

[6]  黄永梅，梁润娣，柯咏坚，等.社会工作介入重性精神病个案管理的效果研究[J].中国全科医学，2016，19（16）：1876-1878.

（收稿日期：2019-10-21）