新时代医院医保管理创新性理论与精细化管理 实践研究

杨帆 高胜霞 童雪君 施文大

[摘要] 该研究提出实行院内医保精细化管理，通过信息系统进行监控;建立医保查房机制，宣传医保政策规定;搭建医、保、患三方平台。通过3个医院医保管理举措共同构建出该院医保管理体系，优化费用结构，保障患者权益，降低患者就医负担，创造更优质的社会效能。从而得出医院医保办不仅仅是患者就医的保障和向导，还是“医院与医保经办机构加强联系沟通的纽带和桥梁”，更是医患之间关系的维护者，在医保政策不断变换的当下，及时适应相关政策，灵活机动，有针对性采取相应措施保障三方利益。

[关键词] 医保精细化管理;创新性理论;医保管理实践

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）01（c）-0183-03

[Abstract] The study suggests to implement the hospital's medical insurance fine management and monitor through the information system， establish the mechanism of medical insurance rounds and publicize the policies and vegulations of medical insurance， acticely build a platform for communioantim among hospitals， social security cenfers and patuebts.  The three hospital medical insurance management measures， we jointly constructed our hospital medical insurance management system， optimized the fee structure， protected the rights and interests of patients， reduced the burden of medical treatment for patients， and created better social efficiency. Then， the hospital's medical insurance office is not only a guarantee and guide for patients to seek medical treatment， but also "a link and bridge between the hospital and the medical insurance agency to strengthen communication"， it is also a maintainer of the relationship between doctors and patients. At the moment when the medical insurance policies are constantly changing， we should adapt to relevant policies in a timely manner， be flexible and take targeted measures to protect the interests of the three parties.

[Key words] Refined management of medical insurance; Innovative theory; Practice of medical insurance management

黨的十九大报告提出全面建立中国特色基本医疗卫生保障制度和构筑多层次社会保障体系加强社会保障体系建设，报告原文中提到要深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度[1]。全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。面对新时代下医院医保工作的开展，必然要不断壮大理论基础，形成有效的管理体系，结合医院实际，建立和开展一系列的医保管理流程和措施，有效提升全院医护人员合理用药合理治疗的自觉性和积极性，使住院费用结构得到优化，充分发挥医疗保险对医疗行为和费用调控的引导与监督制约作用。

1  新形势下医院医保管理创新性理论的涵义

1.1  新形势下医院医保管理

2016年7月人社部印发《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》中强调要加大医保管理机制创新，建立与市场经济相适应的管理机制。2018年3月组建国家医疗保障局，5月正式挂牌。2018年1月1日起，该市新农合和城镇居民医保已阶段性整合，将逐步实现六统一。截至2018年8月31日，该院已成功结算异地就医住院患者上千例，来源于国内80余个城市，遍布大江南北。

1.2  医保管理创新性理论的涵义

面对一系列医保政策的调控，及各医保管理部门对医院监管机制的进一步加大，将医院医保管理与深化医改、健全现代医院管理制度联系起来，从医院的领导层面高度重视医保的经济杠杆作用[2]，破旧立新、建新观念，破除医保管理组织结构的不完整，逐步组建和完善组织结构[3]，为医保管理制度的落实提供有力的保障。

2  3个医保管理举措共同构建医保管理体系

2.1  实行院内医保精细化管理，通过信息系统对在院病例进行监控

2.1.1 利用院内医保精细化管理，构建医保管理体系的基石  随着2017年1月1日市医保总额预付制度的实施，为了维护参保患者的利益及医保基金的安全、为加强事前及事中控制、为市医保启用职能监管系统做准备。医保办制定了院内医保精细化监管制度，明确科内人员分工以及监管内容，通过信息系统对在院病例进行监控。定期组织科内成员学习医保新政策、新规定，以及常见的医保违规拒付案例分析，用心做好“医保信息传递员”，将医保管理工作做细、做实、做精。

2.1.2 通过信息系统进行监控的重点内容  ①确保就诊患者不存在冒名顶替参保人身份的现象;②入院指征掌握情况，是否存在为参保患者提供“健康检查性”等升级住院;③住院费用监控，尤其是实时监控市级医保基金使用情况。关注住院高额费用病例及重症病人比例;④督促符合条件的参保患者进入日间手术，并及时监控费用;⑤统计同科室不同诊疗组医疗费用及构成比，并进行排比分析。排名居前的诊疗组要重点监管，及时规避不合理用药及诊疗行为;⑥及时监管有限制性条件的医保药品使用与诊断相符情况，符合说明书用药情况，尤其是转成医保身份之后的外伤病人。

2.1.3 院内医保精细化管理的成效  在院内医保精细化管理实施的近两年时间（2016年4月—2018年2月）内，该院医保办定期发布监管通报，采取院内自查，及时提醒临床科室整改，规避医保扣款。内容包括：①对在院病历使用药品是否符合限制性条件、特殊用药与检查是否在病程中有迹可循等;②在患者入院2 d后普通性质患者仍未转卡情况分析并下病区沟通，同时向患者及医务人员宣传医保政策;③诊疗医生对于存在医患纠纷的病例需及时向医保办备案，避免发生医保拒付;④相关诊疗医生使用有限制性条件的医保药品与诊断及病程记录是否相符情况分析;大型检查病程记录分析，以及检查报告单是否及时归档;⑤分析日间手术例数及结余费用，鼓励诊疗医生积极开展日间手术。如表1。

监管期间多次沟通诊疗医生，增强临床科室医保范围目录内用药意识，参保患者住院期间使用范围内可报药品耗材增加，实际报销比例提高，全面提升患者就医满意度。

2.2  建立医保查房机制，宣传医保政策及规定

2.2.1 建立健全医保查房机制，形成闭环管理  2016年3月，医院建立医保查房机制。由医保办牵头，在分管院长的带领下，邀请医务处、护理部、药剂科、设备处等相关职能处室负责人，每月走访1～2个病区进行医保查房，宣傳医保政策、沟通医保服务行为与结果，听取医务人员对医保管理的意见和建议，持续改进医保管理。经过两年半的时间，已走过全院所有病区，大部分病区医保查房2～3次。

2.2.2 医保查房机制的成效  ①医保查房使得医保政策真正推进落实到一线临床，为保证政策变动调整时，与诊疗组长及护理骨干形成及时动态信息互换，组建医保联络群，采取多种形式宣传医保政策;②每月统计查房科室近两年的均次费用及药、材占比，及时提醒科室优化费用结构，合理规避医保扣款;③社保中心充分肯定该院的医保查房制度，并将该院医保经验大力推广全市。

2.3  积极搭建医、保、患三方沟通的平台

2.3.1 搭建三方平台，创造更优质的社会效能  ①合理配置人员：自2017年起，每月社保中心病案审核时有专人陪同，一旦社保中心病案审核人员对病例有疑问，立即联系经治医生至病案审核处沟通协调，当场解答审核人员疑惑，避免了许多预扣的发生;②充分发挥沟通的效能：强调沟通过程中的效率和最终成效，每月社保中心发来预扣后立即整理数据，联系经治医生准备相关佐证材料，与社保中心病案审核人员进行二次商讨，避免形成实扣。

2.3.2 搭建三方沟通平台的成效  ①2016年挽回市医保扣款214.52万元，2017年预扣较2016年预扣减少148.07万。②每年度举办专项沟通会议数10次，邀请社保中心相关负责人与临床科室、医技科室就医保药品的限制性条件、高值耗材使用等进行商榷讨论，就多种药品的限制性条件最终达成一致，少数仍在积极沟通协调中。③该院医保查房制度、专项沟通协调会议模式、医保精细化管理监管机制等经验，获得社保管理部门一致肯定，并接待山东即墨、河南周口及市内多家兄弟医院及医保相关部门前来参观学习。

3  创新医院医保管理，提供更优质的社会效能

中国特色社会主义已经进入到新时代，必须要适应我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾这一客观要求，党的十九大报告提出全面建成多层次社会保障体系，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的基本方针，***在党的十九大报告中明确提出了社会保障工作的目标和任务，作为重要组成部分的医疗保险制度更是面临严峻的挑战[4]，作为院方，可以通过对海量数据的分析和总结，以及管理实践等为医保经办机构提供切实可行、保障患者权益的意见，让该院创造更优质的社会效能。

[参考文献]

[1]  新华社.2017年，为人民谋幸福的前进脚步——十九大报告中的民生看点[EB/OL].http：//www.gov.cn/zhuanti/2017-10/18/content_5232810.htm，2017-10-18.

[2]  林铭，陈菁，冯丽英.医改新形势下的医保创新管理[J].现代经济信息，2017，31：68.

[3]  朱宁.新形势下创新医保管理制度对医院发展的作用[J].科技经济与管理科学，2018，26（11）：184，137.

[4]  中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[R].中发[2009]16号.北京.

[5]  张淑云.浅谈如何通过医保管理提升医疗质量[J].临床医药文献电子杂志，2016，25：43-44.

（收稿日期：2019-00-00）