57例老年自发性气胸误诊分析

徐晓红万年县人民医院内科，江西万年 335500

内科的常见急症就是自发性气胸，这几年中，自发性气胸发病率在不断升高，其中老年人占了很大部分。因为老年人的气胸多病情都很严重，可能因为误诊，而出现治疗不当或是导致抢救，这样就可能会出现急性的呼吸衰竭或吉他并发症，危及生命[1]。本文回顾性分析了该院2008年1月—2011年5月在该院收治的57例老年自发性气胸误诊的临床资料。探讨自发性气胸老年患者的治疗效果和临床特点，具体报道见下文。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男42例，女15例，年龄63～82岁，平均年龄69岁。单侧55例，双侧2例，均为首次发作。肺压缩程度，小于30%21例，30%～60%25例，大于60%11例。误诊时间1 d之内20例，2～3 d内23例，4 d以上14例。本组患者合并症，疾病诊断依据COPD诊断标准发型39例老年自发性气胸患者伴有慢性阻塞性肺疾病，肺心病，心率失常10例，陈旧肺结核3例，支气管哮喘4例，支气管扩张1例。

1.2 临床表现

有23例老年患者是急性起病的，有11例老年患者是因为咳嗽剧烈而发病的，有17例老年患者因为肺部感染而发病的，有4例患者没有明显的诱因，而是在睡眠时发病的，有2例老年患者是因为排便而引发的。57例患者在发病的时候都有呼吸困难和气促问题，而且还伴有大汗、脉搏细速、呼吸加快、不安、烦躁、紫绀等。有13例患者明显伴有咳嗽症状，有9例患者伴有肩背痛，胸痛17例。听诊有不同程度的患侧呼吸音减弱，5例呼吸音消失，9例病人患侧叩诊呈明显鼓音。

1.3 辅助检查

结合透视、胸X线的检查结果发现，患者肺压缩程度为小于30%21例，30%～60%25例，大于60%11例。左侧25例，右侧30例，双侧2例气胸。

2 结果

21例患者的肺压缩程度没有超过30%，应该嘱咐患者多卧床休息，同时持续的低流量吸氧，还要解痉、止咳、抗感染，祛痰、平喘、保证大便顺畅。在对患者进行治疗1～2周以后，再次进行胸片检查，发现患者胸腔内的气体基本都已吸收。对于伴有慢性阻塞性肺疾病患者，21例患者的肺压缩程度没有超过30%，而且还有呼吸困难问题，此时就要对患者锁骨中线的第2肋间处皮肤进行消毒，使用2mL的利多卡因注射液（2%）局部麻醉以后，穿刺进入胸膜腔，接着抽气，在抽气后的第二天进行胸片检查，发现患侧肺和之前相比，有明显的复张，因此就进行了祛痰、抗感染、止咳、吸氧治疗，在一周以后，患者胸腔内的气体基本被吸收。对于肺压缩在30%～60%和肺压缩在60%～80%的老年患者，在其锁骨中线的第2肋间处进行胸腔闭式的引流，其引流时间是3～7 d，接着进行胸片检查，发现患侧肺复张，这是就可以拔管了，在患者住院2～3周以后，康复出院。本次研究中，有1例肺压缩是80%的老年患者，经过引流治疗以后，无效死亡，其死亡原因是严重的肺部感染。

3 讨论

老年自发性气胸特点：由于老年人平均寿命延长，呼吸系统疾病增多，自发性气胸患者也相应增加。老年自发性气胸多属于自发性，且多继发于原有的慢性肺部疾病，最常见的即为慢性阻塞性肺疾病，在自发性气胸临床三大症状（胸痛、呼吸困难和咳嗽）中，由于该病患者气道重构及肺部组织破坏，老化等原因，平时有不同程度的呼吸困难，常因急性感染而加重，当合并气胸时出现胸闷，气促明显，尤其是会降低老年人的肺脏弹性，而减少肺活量就会减少气量、增加残气量，减少流量曲线的后半部、增加闭合气量，从而降低动脉血氧的分压。所以该症状易被误诊为慢性阻塞性肺疾病[2]。手术治疗可在面罩吸氧，积极抗感染，解痉平喘，改善心功能治疗的同时，急诊行胸腔闭式引流术，术后继续行内科综合治疗，术后及时复查胸片或胸部CT，如引流后漏气停止，肺脏完全复张，可同侧胸腔注入高渗液以促进粘连，减少再发气胸[3]。如症状不缓解，首次插管处无明显漏气，肺部另处仍处于不复张状态，可同时在领出再次插管行胸腔闭式引流术。如病人气胸持续2周以上，肺脏重度漏气，全身症状明显好转者，可在与病人及其家属充分沟通下行开胸修补术。术中使用干纱布摩擦胸膜，以利胸膜粘连，减少气胸复发。

分析误诊原因：①由于临床医师在采集病史的时候不够详细，没有对发病诱因予以重视，而且对对本专业外疾病的了解也不够多。比如有一位患者，子啊持重物以后就突感的感到左侧胸痛，在经过心电图检查以后显示为正常，但是还被怀疑是急性心肌梗死，因此就进行了扩冠、抗感染、止痛、抗凝、吸氧、营养心肌、心电监护治疗。②查体时不够全面、不够仔细，对心肺听诊没有给予重视。比如一位患者是左侧大量气胸[4]，其病历却记录的是双肺呼吸音清。③对于老年人自发性气胸不够认识，在诊断的时候思路狭窄，临床经验也不够丰富，在疗效不明显的时候还找不到原因。比如在对一位患者进行抗感染、心电监护、对症、营养心肌、吸氧、扩冠治疗5 d以后，患者病情还没有明显的好转，而且胸闷、胸痛症状也比治疗之前有明显加重，但是并没有摄取胸片检查来找寻原因。

4 防范误诊的策略

（1）对胸部查体要予以重视，如果患者胸痛要常规的进行胸片检查，这样可以更早的发现不典型的自发性气胸。（2）在诊断不典型疾病的时候，思路不能狭窄，不能被老年人的常见疾病而混淆，在需要的时候可以会诊。在患者有一下情况的时候，就很可能是气胸：①不明原因的突发出现呼吸困；②突然的出现了剧烈胸痛，而且还呼吸困难（除了肺梗死、外心肌梗死患者）。总体来说，对于老年人气胸患者，临床医生要提高警惕，及时确诊，不要背基础疾病掩盖病情，在积极治疗合并症同时，及时行胸腔引流术，采取综合措施，减少气胸复发。

[1]中华医学会呼吸学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.

[2]孙 建平.23例老年自发性气胸临床分析[J].中外医疗，2012，31（7）：69.

[3]张国全.自发性气胸142例治疗分析[J].海军医学杂志，2012，33（3）：封3.

[4]熊国平，龚小辉.老年性COPD合并气胸33例临床分析[J].临床肺科杂志，2005，10（1）：92.