微创时代肝胆外科的现状与思考

耿 荻

曲靖市陆良县中医医院普外科，云南曲靖 655600

微创外科（minimally invasive surgery，MIS）是由腹腔镜外科的创建而引导出来的，越来越多的微创技术正在逐步代替传统的手术操作，为病人减少生理和心理上的创伤。腔镜外科技术在肝胆外科中是发展最为迅速、运用最为广泛的微创技术之一，笔者将在下文对肝胆外科中微创技术的现状和发展进行探讨和思考。

1 微创外科

微创外科是指利用微小创伤或微小入路，将特殊医疗器械、物理能量或化学药剂送入到人体内部，进行对人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建等外科手术操作，以达到治疗目的的医学科学分支，其特点是对病人的创伤明显小于相应的传统外科手术。

微创外科分为小切口手术（或精细手术）、内镜技术以及腔镜技术，包括胃镜、肠镜、胆道镜、超声介入技术、导管介入治疗以及放射介入技术等。相较于其他外科技术，微创技术具有不可忽视的优越性，例如手术造成的创伤小、术后恢复速度快以及住院时间短等优点。目前，传统的普通外科手术几乎都可以用微创技术完成。

2 微创技术在肝胆外科中的应用

我国微创外科技术与世界先进水平正在慢慢靠拢。在我国，很多地、市级以上医院在多年的摸索和探讨中已经能够熟练地完成腹腔镜胆囊切除术，并且开始在肝、胆、胰、脾、胃肠以及甲状腺等进行中高级腹腔镜手术的尝试，其中，在肝胆外科中，微创技术的运用已经得到了较大发展，并日益成熟[3]。

2.1 胆囊外科微创技术

腹腔镜胆囊切除术是在肝胆外科运用的最为广泛的腹腔镜技术，非特殊情况下采用腹腔镜胆囊切除对胆囊结石的进行外科治疗已经是一种成熟的外科技术。随着腹腔镜技术的发展和应用技术的娴熟，手术的适应证也在渐渐扩大，对于慢性胆囊炎、急性胆囊炎也有进行微创外科手术的成功案例。

在胆结石的治疗方案中，已有相当一部分医院使用新式内窥镜微创保丹取石术进行治疗，这项技术是用软性（纤维）胆道镜进入胆囊内检查和治疗，纤维胆道镜既可以随意弯曲，又可以照明观察，明确观察到病灶，可以做到安全、彻底取净结石[2]。

2.2 肝脏外科微创技术

腹腔镜对肝脏的手术，主要包括腹腔镜下肝部分切除、腹腔镜下肿瘤射频消融治疗、腹腔镜肝囊肿、肝浓肿引流术、肝活检等。腹腔镜肝脏手术的步骤主要有：①肝脏的游离、②血管的控制阻断、③肝实质切开、④肝断面的观察处理和⑤标本的取出。

在世界上第一个应用腹腔镜切除了肝脏边缘的良性肿瘤成功后，腹腔镜肝切除术得到了迅速的发展，在我国腹腔镜肝切除术也在不断的发展进步，2009年报道全国完成完全腹腔镜肝脏切除术735 例，目前已可完成规则性肝切除术包括左半肝切除和右三叶切除[1]。

但是从整个技术的发展来看，腹腔镜肝脏切除术的发展相对于其他微创手术来看速度还是稍缓慢的，这是由于肝脏本身的特点决定的：肝脏为实质性的脏器，血运十分丰富，在腹腔镜下进行血管的控制阻断相对困难，并且肝断面难以止血；同时，腔镜下对于病灶位置的把握难度较大，而对于肝实质深处、肝右叶后半部分、接近重要血管部位的肿瘤切除难度大、风险高。

2.3 胰腺外科微创技术

胰腺外科微创技术主要应用的是内镜技术，对于急性胰腺炎的治疗有着较多的应用，例如，逆行胰胆管造影、括约肌切开治疗胆石性胰腺炎；进行腹腔镜探查、清除坏死组织；利用腹腔镜手术治疗胰腺炎后的假性囊肿。随着微创外科技术的不断发展和进步，微创技术已基本可以取代所有传统的重症胰腺炎的外科治疗。

3 微创技术在肝胆外科的思考

微创技术的发展已大大促进了肝胆外科手术的技术革新，与此同时，对医者的技术和医院的条件的要求也在不断提升。传统的肝胆外科手术正在被新型的微创手术替代，而传统肝胆外科手术的医生也面临着技术革新的挑战。通过微创技术的学习和培训，结合丰富的传统外科手术的经验，微创外科也正逐步地被传统外科医生接受、掌握并纯熟的应用于临床中。而医院的医疗环境也在随之进行更新升级，新型的微创技术需要被学习，新型的微创技术器械需要被引进。

微创手术具有其鲜明的特点，但在临床应用中仍必须遵守外科疾病治疗的基本原则，不能为了达到甚至超过传统外科手术疗效一味追求“创口小”，而让患者承受更长时间的麻醉、更严重的并发症或者巨大的经济费用，这就违反了微创外科的初衷。因此，虽然大部分传统外科可以被微创手术替代，但仍需根据临床实际情况进行手术的选择。

[1] 刘荣.中国大陆地区完全腹腔镜肝脏切除术发展及现状：多中心14年经验[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2009，2（1）：3-8.

[2] 窦科峰，龚振斌.肝脏切除术中的微创策略及技术[J]. 中国普外基础与临床杂志，2012，19（7）：687-691.

[3] 贾志，商中华，张文晋.浅谈肝胆外科中微创技术的应用[J]. 求医问药，2011，9（12）：398.