老年重型颅脑损伤急诊手术麻醉效果分析

李 燕

云南省盈江县人民医院麻醉科，云南盈江 679300

近年来，高能量创伤的发生比例随着社会活动渐趋多元化而显著增加，加之人口老龄化社会进程加剧，老年重型颅脑损伤人数呈逐年增多趋势[1]。老年人病理生理相对特殊，机体各项器官和组织呈衰退状态，代偿能力和功能储备下降，且有多种基础疾病存在，故与其它年龄段同类型创伤患者比较，在预后上有一定差异性，对麻醉的效果有更高的要求，是预防继发性损害，保障手术成功实施，提高生存质量的关键[2]。本次共选取40例老年重型颅脑损伤患者（老年组）和40例中青年重型颅脑损伤患者（中青年组）作研究对象，均为我院2010年2月—2013年2月收治，全部在全身麻醉下行急诊手术，对两组预后情况回顾性分析，现将结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次共选取40例患者为老年组的研究对象，男29例，女11例，年龄 65～82 岁，平均（71.9±6.2）岁，平均体重（53.8±9.2）kg，瞳孔散大6例，复合伤2例，GCS评分3～5分5例，6～8分35例。慢性疾病：高血压9例，糖尿病5例，慢性支气管炎5例。中青年组共选取40例患者作研究对象，男30例，女10例，年龄19-60岁，平均（40.3±11.9）岁，平均体重（60.5±9.8）kg，瞳孔散大 6 例，复合伤2例，GCS评分3～5分6例，6～8分34例。慢性疾病：高血压2例，糖尿病1例，慢性支气管炎1例。两组颅内血肿均经术前CT检查证实，除两组慢性疾病有明显差异外（P＜0.05），其它一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组均采用血肿清除加去骨瓣减压术和颅内血肿清除术治疗，均采用全身麻醉，行麻醉快速诱导，取异丙酚1.5～2mg/kg（低血压者改为咪唑安定 0.1mg/kg，依托咪酯 0.3mg/kg），芬太尼（4μg/kg），维库溴胺0.1mg/kg静注。患者均按饮食处理，对环状软骨行压迫操作，在气管插管成功、气囊充气后解除压迫，手术过程中PaCO2维持在4～4.7kPa，术中呼吸进行控制，取维库溴铵间断静注，取异丙酚、芬太尼按需静脉微量泵注射，并取异氟醚复合吸入行维持麻醉，手术结束后行气管切开或气管导管留，并行完善的呼吸支持，加强生命体征观察。

1.3 统计学分析

数据统计采用统计学软件SPSS 13.0版进行分析，行t检验表示计量资料，行χ2检验表示计数资料，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

两组低氧血症率无明显差异，低血压率老年组高于中老年组，输血率及死亡人数均高于中老年组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组临床情况比较[n(%)]

3 讨论

老年重型颅脑损伤患者病情变化快，病情危重，有相对较差的预后，用于急救和麻醉前评估病情的时间较少。但需对患者即往史、创伤情况行详细了解，并实施完善的体格检查，对神经系统功能、气道状况、循环状态、呼吸状况行迅速评估，检查损伤合并，可为麻醉处理和病情判断提供依据[3]。应早期即开展循环功能、呼吸功能支持，据相关研究显示，患者在颅脑创伤后若有效救治时间若在1h内，若术前对低氧血氧、低血压进行纠正，确保呼吸道通畅，可使预后明显改善。并行完善的麻醉准备，以创伤利于手术开展的条件，提高救治效果。

就麻醉诱导与维持展开分析，因老年患者机体增加了对全麻药敏感性，减慢了药物清除、代谢时间，与普通成年人比较，药物用量明显减少，且明显增加了低血压在麻醉诱导期的发生率及严重程度。故选取合适的麻醉诱导药物，并对给予速度行正确把握，对老年重型颅脑损伤患者的救治意义重大。本次选取依托咪脂、咪唑安定等对心血管有较小影响的药物，为维持各项血流动力学指标的稳定进行，依据低浓度、小剂量缓慢分次静注原则，避免呛咳、低血压，并防止发生继发性脑损伤。行麻醉维持时，以静脉复合麻醉或异丙酚复合吸入1%～2%异氟醚为宜，经研究表明，异丙酚具有脑保护作用，可使脑血流量降低，并使脑氧代谢率和颅内压降低，减少脑氧耗，从而抑制氧自由基的产生。

同时，在重型颅脑损伤后低氧血症的发生率高达30%，低氧血症使脑血肿和脑缺氧直接加重，引发不良后果及继发性脑损伤，加重死亡率。本次研究中，两组低氧血症虽无统计学差异，但老年组发生率显著高于中青年组，老年组死亡率也呈较高水平。主要因老年患者咽喉肌在一定程度上呈松弛状态，使呼吸道的护性反射大大的减弱，突发颅脑损伤后易有舌后坠及误吸发生。同时，老年患者有慢性阻塞性肺疾病合并或呼吸功能减退，围术期易诱发低氧血症，故需加强早期重型颅脑损伤老年患者的呼吸管理，如急诊科处理及院前处理等，对呼吸道通畅的维持起到了有利作用，保证氧供，尽早行气管插管，对低氧血症进行预防和治疗，是首选的对重型颅脑损伤抢救的环节。

患者重型颅脑损伤后，因合并多发伤或术前脱水，致血容量不足。老年人因合并高血压或心血管代偿能力下降，易有低血压发生，本组年龄老年组低血压比例明显高于中青年组，在任何病程阶段发生的高血压均提示预后不良，对术前已有创伤性休克存在的患者，除针对病因加强治疗外，在最初复苏阶段取平衡液迅速扩容，从而改善患者的循环功能，使承受手术麻醉能力提高，依据需要可取血管活性药物应用，尽量将血压升至正常水平，为维持有效的脑灌注压，需将收缩压控制在90mmHg以下。在一定程度上老年患者心血管功能储备有降低表现，机体调节能力下降，在掀开骨瓣时部分老年重型颅脑损伤者血压出现骤降，在开颅前宜适当早期行扩容处理，避免有低血压在术中发生时再行扩容，输血指征可适当放宽，本次研究中老年组输血率明显高于中青年组。同时，需采取有效措施对颅内压进行控制，为手术麻醉重点内容，可通过维持呼吸道通畅，调整体位，脱水利尿等降低颅内压，保障患者生命安全。

综上，依据老年重型颅脑损伤患者特点，在急诊手术中行针对性的麻醉处理，可保障手术成功实施，并降低不良事件和死亡率，确保生命安全。

[1]孟春，刘刚，王亚欣，等.丙泊酚和咪哒唑仑对老年颅脑损伤患者皮质醇水平的影响[J].中华老年医学杂志，2012，31(3):208-209.

[2]Yetkin G,Oba S,Uludag M,et al.Effects of sedation during uppcr gastrointestinal cndoscopy on endocrine response and cardiorespiratory function[J].Braz JMed BiolRes,2007,40:1647-1652.

[3]候丽宏，宁养红，李晓勤.丙泊酚复合雷米芬太尼靶控输注在老年肝癌患者射频消融术中的应用[J].中华老年医学杂志，2010（29）：579-581.