完善服务功能提高病案管理质量

张明杰

吉林市妇产医院，吉林省吉林市132011

长期以来病案资料管理保存，一直是各大医院病案管理中的大问题。传统病案资料无论从书写、收集、整理、保存、查找等方面都具有相对局限性。目前，随着医疗事故、交通事故、保险纠纷的案例日益增多，人们对病案需求量日益增大。所以电子病案管理越来越彰显出其重要性。

1 医院病案的发展现状及趋势

距今为止病案已形成有近千年历史，大约本世纪20年代病案管理成为了一门学科。目前我国医院大部分采用的是纸质病案只有少部分的医院有条件采用胶片来代替纸质病案。将病案整理-拍照-冲洗出来-并独立保存。这一系列过程就是胶片病案的制作过程，最后用阅读机阅读。这样的胶片病案与纸质病案相比更便于保存，但造价之高和阅读机的问题始终得不到解决。所以大部分的医院没有条件实施。而今年来，医院纠纷时有发生，刑事诉讼，依附索赔、医疗保障无不彰显这病历的重要地位。因此电子病历的实施迫在眉睫。

2 电子病历的概念

电子病历就是计算机病历。就是储存于计算机内部的病人记录。现代生活工作中，计算机的身影无处不见。通过计算机来储存、整理、传输病人的医疗记录。及人性化与便捷性于一体。是先进发展的一大趋势。他不仅包括纸张病历的全部内容，同时还包括声音、印象、图文、表格等一系列病人数据，其数据完整性、资料传输速度等都是纸张病历所无法比拟的。电子病历将是新世纪医院信息系统的核心部分。

2.1 电子病历与纸质病历的优缺点

传统病历与电子病历相比缺点显而易见。①就格式而言，传统纸质病历由人工书写自己不统一，辨识度差。格式不规范，而电子病历则统一格式、字体分门别类，便于阅读。②就检索状况来看，纸质病历检索难，翻阅费劲，费时费力。而电子病历则实现资源共享，设置统一平台，不论医生、患者都可以详细了解病情和其发展状况。避免了重复检查的误区，甚至可以远程会诊，方便快捷。③就储存空间而言，纸质病历占用空间大，堆积长久容易霉变、虫蛀，难以长久保存。而电子病历可能只是一张网盘或一份数据，节省人力物力，可永久保存。④电子病历的形成基于一个计算机平台，他的病历对比一目了然，有利于患者病情的观察和治疗。而纸质病历则完全无法实现。⑤仅就节能环保而言，电子病历也更符合可持续发展的理念。

2.2 电子病历的存在不足

电子病历的存在可以说解决了纸质病历的一切缺点，但同时它也有着自身的局限性。正因为电子病历不像纸质病历那样让人们一目了然，所以在医疗纠纷中，电子病历的可修改性常常被患者所质疑，加之电子病历存放于电脑系统中，网络的发达也导致了电子病历对患者的医疗隐私保护程度不足。再有电脑病毒等现象的不可预见性。所以电子病历还有待于进一步的完善和国家相应法规和制度的支持。尽管电子病历现在还不完善，但他的未来是光明的。

3 电子病历的质量控制

电子病历的运用和发展是一个必然的趋势，但是它的质控流程却不能延续传统的质控流程，需要另辟蹊径。传统的纸质病历质控流程大多数时候只能做到对终末病历进行质控，这样的质控流程无益于电子病历的发展，也不利于全面提升综合医疗水平。因此新的质控流程应着手于提高全院综合医疗水平、提高医疗人员工作效率、推动电子病历的快速发展。

新的质控流程应该将工作的重心向病房前移，改变以往流程中临床病科对于质控科室的依赖，提高临床病科的自觉性、主动性。并由临床病科、质控人员、质控科主任三者组成全方位的病历质控流程。这样由临床医师和护士对病人情况进行审核并整理病历资料提交给质控科医师、护士进行审核，如发现问题情况及时反馈给临床医师进行调整。再最后交由质控科主任进行终末审核如无任何缺陷则评分上架。最终归档的病历质控流程将使电子病历的受益最大化。这样的质控流程不仅解决了以往纸质病历的质控不完善性同时有可以统一打印病历。便于归档与整理又节省了人力资源和物理资源。是新时代的病历质控系统。

为了最大程度降低医疗纠纷，提高医疗综合水平，在电子病历的质控流程中院级质控的存在也是必不可少的，院级质控可以对质控科归档的病历定时定期的进行调查，对于评分高的病历做出一定的表扬和奖励，对于疏忽造成的有缺陷病历及时反馈给质控科主任再做层层下发，对病历书写人员进行思想上的教育和技术方面的指导。并由院级制定相关的病历管理制度，做到有奖有罚，从根本上提高全院人员的病历质控意识。提高医疗综合水平。

4 注重病案管理信息化人力资源

正由于病案管理的过程中，的易修改性和电子病历的开放性，想要获得让患者满意的高水平病案管理质量有赖于高素质的病案管理人才，病案的管理于发展应跟上告诉发展的现代医疗手段，做到与时俱进。病案管理人才不但要掌握临床医学知识，还应该了解病案专业知识，同时也要掌握计算机操作和网络技术。只有这样的全面高素质人才才能管理出高水平的病案，同时推动电子病案更好的发展和运用。

培养专业的病案管理人才，就要与时俱进，设立专业的学科培养人才，或聘请专家培训在职人员，通过培训，进修，考核等手段加大对病案管理人员的监管制度，提高整个病案管理团队的综合素质。

要使计算机病案管理发挥他最大的作用，就要加强对电子病案本事的管理制度和对病案管理人员的检查制度。就要加强在职病案管理人员的继续教育和新鲜的病案管理人员的综合培养。就要增强法律意识和道德观念，以实现计算机电子病案管理的美好明天。

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[3]葛海波.电子病历-医院信息化发展的必然趋势[J].中华现在医院管理杂志，2004（10）:10.