医院病案管理工作现存问题与发展趋势

李鹃

青岛大学附属医院病案室，山东青岛 266000

随着时代的进步及发展，医疗事业也得到了系统性的优化，而且患者对医疗信息的安全、诊断的准确率以及医疗事业的管理要求逐渐增高，而医院病案的种类也逐渐增多，因此，病案的高效运用是提高诊断准确率以及治疗效果的重要依据。在信息发展的同时，信息技术逐渐将医院病案与互联网、数据库等系统进行了紧密结合，同时将患者的病案通过计算仪器的数据库进行储存及管理。虽然这一病案管理模式得到了综合性的发展，但是，在技术应用的过程中仍然存在着一些制约性的问题。例如，对病案管理认识不全，工作人员素质较低等，这些问题对医院病案管理工作造成了严重的影响。因此，在现阶段医院病案管理工作建立的过程中，管理人员应该清楚地认识到这些限制因素，建立系统化的病案工作管理制度体系，为医院的信息储存及综合性的发展奠定良好基础。

1 医院病案管理的概念分析及管理流程

1.1 医院病案管理的概念分析

在医院病案管理内容分析的过程中，不同的人对病案有着不同的理解。有的人认为病案主要是对医疗工作的完整性记录，同时也是疾病诊治全过程最真实性的反映。也有人认为，病案是指医务工作人员在临床功能的过程中，通过对患者疾病的发生、演变、诊断所进行的原始病案记录。

1.2 医院病案信息管理流程的分析

病案主要是一种特殊性的科技化病案管理模式，其基本的管理流程主要包括信息的书写、收集、整理、保管、统计登记等内容，其具体的内容可以通过图1展示。

2 病案信息管理的特点分析

2.1 病案的原始记录性

病案的原始记录性主要是病案的基本属性，病案主要是医生在临床工作的过程中，对患者疾病发生及发展的诊断过程，主要包含了患者的个人信息、患者病情的自述、用药情况等最原始的记录。而病案手术之中的家长签字、病程记录等内容中的医生签字，都直接体现了医疗活动的历史原状。而且，在病案中无论用药是否正确、手术是否成功、医嘱是否适宜都会被真实地记录在其中，因此，病案也是病情历史查证最有效的证据。

2.2 病案内容的保密性

图1 病案管理流程图

病案保密性是病案管理中十分重要的内容。由于病案是个人的医疗记录，其主要的内容包含着患者的真实姓名、地址、单位等基本信息，同时也包含着家族病史、疾病诊断结果以及医疗结果等内容，这种内容都是患者隐私同时也是要保护的重要内容。病案中大部分的信息都涉及到了患者的隐私，虽然在询问的过程中患者会有所顾忌，但是为了更好地接受治疗，及时治愈病情，会将这些隐私内容告诉医生，记录在病案之中。医生应该尊重并保护患者的隐私，如果将患者的隐私泄露就应该承担相应的法律责任。

2.3 病案管理的法定性

病案主要是一种系统性的整体内容，在内容填写的过程中，归档内容、排放顺序以及填写内容都应该遵守严格的要求。住院病历的内容主要包括住院病案的首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、辅助检验报告、医嘱单以及医学影像检查资料等内容。住院病历的首页在填写的过程中要按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》中的相关规定进行记录，而对于特殊的检查治疗内容应该按照《医疗机构管理条例实施细则》执行。对于电子病历的相关规范就应进行另外的规定。

2.4 病案管理的凭证性

在病案管理的过程中，凭证性也是案例管理中重要的内容之一。由于病案是患者与医生护士之间的医疗行为记录，同时也是唯一的原始性记录，是证明医疗活动真实性最重要的证据。因此，无论是对于正确的医疗过程还是错误的医疗过程，都应该记录在案，充分彰显病案记录的凭证性。我国在2002年4月1日起正式施行了医疗纠纷诉讼举证责任倒置制度，逐渐使病案成为我国医疗纠纷中十分权威的证据文书。

2.5 病案管理的共享性

病案信息管理制度建立的过程中，其信息的共享性主要包括了信息重复的利用率以及共享信息所传递。而病案作为文献信息的重要内容，可以被多次地重复利用，在应用的过程中不仅可以使患者去相关的部门报销或是医疗保险等而复制病历，同时也可以为医院的临床科研提供案例的统计及分析。在病案信息管理的过程中其信息的传递空间是相对有限的，但是在电子信息化管理机制建立的同时，可以将病案管理工作的资源共享性发挥到了极致。

3 病案管理的现状分析

3.1 对病案的重视程度不高

随着人们生活水平的逐渐提高，人们对自己的身体健康的重视程度也得到了一定的提升。医院在发展的同时不断引进较为先进的管理理论，但是，在病案管理的过程中，其制度体系以及信息体系的构建仍然与其他发达国家之间存在着一定的差异性。出现这一现象的原因主要是病案管理的设备相对简陋，以及资源严重不足，所以导致管理人员在病案管理的过程中出现了对病案重视程度不高的现象。与此同时，医院病案管理的过程中，缺乏专业的档案课程教学体系，而一些病案管理人员的专业素质相对较低。而随着科学技术的不断发展，要求医院病案的管理人员掌握一定的网络知识以及病案管理知识，但是一些医院在管理的过程中，缺乏系统性的病案管理制度，导致人员工作的整体性不高，为信息化电子病案管理造成了不利的影响。

3.2 病案控制监督体系不完善

医院病案管理的过程中，其任何一个环节都会涉及到质量的监控及管理，医院中的护士人员要在病案交在病案科之前按照案例质控的标准进行检测，对病程记录、出院记录以及辅助检查等内容中的缺陷项目进行分析，做大系统性的查缺补漏，并对案例内容进行评分，低于90分的病案，要由主治医生进行完善。对于进入病案的病案不能进行更改。但是，在很多医院病案控制及监督的过程中，管理人员并没有按照病案控制的具体内容进行执行，造成了监督体系不完善的现象。

3.3 电子病案管理技术相对落后

在社会经济不断发展的过程中，电子计算以及网络化的技术不断发展，因此，在各大医院信息管理同时，以计算机为基础的病案信息管理、住院护理信息管理以及临床检验的信息管理、影响病案网络管理系统等内容都得到了广泛性的应用。而在一些医院中，虽然信息管理系统以及临床检验系统等得到了运行，但是电子病历以及影像病历等并没有得到有效的运用，导致信息管理系统以及医院数字化的管理软件在运行的过程中，出现了信息相互冲突的现象。

4 医院病案管理工作的优化措施

4.1 优化观念提高病案管理质量

医院病案管理工作中病案质量是反映医疗质量的重要依据，会在一定程度上反映出医院的医疗水平，同时也充分展现了医院医务人员的专业素养。根据《医疗事故处理条例》中举证责任倒置内容的建立，将病案作为法律文书的重要属性，在一定程度上得到了系统性的应用。但是，对于一些医疗事业而言，院领导并没有充分认识到病案管理的重要内容，从而导致病案管理工作的出现缺乏一定的系统性。因此，医院在病案的过程中应该加强病案管理的工作，并强化教育机制的建立，逐渐提升病案管理人员工作的专业性。提高医院管理人员对病案的认识，清楚掌握病案管理在医院管理中的作用及地位，从而使医师在病案书写的过程中可以更好地符合法律法规，减少书写错误、诊断名称不规范以及病案保管不合理等现象的出现，同时也可以保证病案管理人员按照法律规定遵守病案管理的基本条例，激发工作人员的责任心。与此同时，在病案管理的过程中，通过管理观念的转化，可以使工作人员树立严谨的工作态度，科学进行病案的回收、登记、整理及收集，保证治疗单据、以及病案内容的完整性、准确性，从而充分展现病案管理的核心价值，为人们的医疗诊断提供更为便利性的服务。

4.2 建立培新机制提高人员的专业素质

医院病案管理人员在工作的过程中，医疗人员的专业性、组织管理能等都是良好职业道德能力的充分展现，而且医院病案管理人员在掌握专业管理能力同时也应该具有一定的法律意识，并不断提升自身的计算机应用知识以及统计知识。与此同时，医院也应该不断强化对医务人员病案书写的培训，使他们在病案填写的过程中严格按照《病案书写基本规范》的相关规定进行书写，在根源上提高病案的质量。对于医务人员以及病案管理人员而言，也应该强化他们对《档案法》《医疗事故处理条例》以及《病历书写基本规范》等相关的法律内容，从而使病案管理人员熟悉的掌握相关法律，在病案书写的过程中做到知法、守法，在这些法律法规学习的过程中，并不是通过一段时间就能实现的，而是要经过不断的积累。因此，医院在病案管理的过程中，应该定期组织义务人员进行案例知识的学习，制定培训计划，通过讲座、培训机制等模式的构建，使病案管理人员掌握系统性的知识体系，为病案管理功能的质量优化奠定良好的基础。

4.3 完善病案建立标准完善质控体制

医院病案管理的过程中，应该建立健全的病案管理质量评价标准、构建扣分标准以及质控性的管理机制，不同的院部应该安排专业的人员进行病案的管理。对于住院部而言，应该每周、每月进行病案的抽查，检验抽查的过程中不仅要注重案例填写的格式，也应该重视病案的内涵及质量，从而保证医疗质量检测的导向性及内涵性，提高病案填写的质量。建立病案质量奖惩制度，将病案检查、评价以及反馈信息与个人的奖励进行连接，对于病案填写失误较多的医务人员给予一定的惩罚，而对于书写质量较好医务人员可以进行一定的奖励，从而不断提高病案管理的整体质量。与此同时，医院也可以实行三级医师负责制度体系，并制定出详细性的病案质量评价标准，质量控制人员要严格按照病案评价的标准进行打分，从而为病案管理工作的优化分析提供科学化的依据。

5 结语

总而言之，在现阶段医院病案管理工作建立的过程中，其中病案主要包括基本信息、病历资料、检查结果等内容，而病案管理主要是指病案档案的储存、调阅管理、归档管理等。但是，在传统医院病案管理的过程中，很多医院在运行的过程中，其病案管理工作的效率相对较低，统计中也经常出现一定的错误，而且也会出现病案信息遗失，为整个病案的管理造成了影响。随着信息化时代的到来，电子化的病案管理工作中，应该逐渐优化制度管理体系，强化工作人员对相关法律内容的认识，从而在根本意义上推动病案管理工作的发展，同时也为病案管理的信息化普及和应用提供重要的依据。

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