近几年新农合补偿水平的调查研究

袁五一，董惠芬，袁劲进，刘娟芬

1.武汉大学基础医学院，湖北武汉430071；2.湖南省岳阳市妇幼保健院，湖南岳阳414000

近几年新农合补偿水平的调查研究

袁五一1，董惠芬1，袁劲进2，刘娟芬2

1.武汉大学基础医学院，湖北武汉430071；2.湖南省岳阳市妇幼保健院，湖南岳阳414000

为促进新农合制度的可持续发展，该研究通过分析某市2011—2014年新农合的具体数据，总结了导致目前参保群众医疗负担加重现状的相关因素，并从分级诊疗、价格管理、大病互助、从业待遇、医疗环境等方面提出了对策。

基本医疗保障；红利；分级诊疗

随着医改的深入，基本医疗保障制度建设加快推进，国家对医保的投入不断增加，医保保障水平也在不断提高，理应参保群众的实际受益水平亦相应提高。因工作关系，笔者经常接触参保患者，通过走访调查，参保群众普遍觉得“获得感”不强。该研究通过对了解到的某市2011—2014年新农合具体数据进行分析，力求找出其中原委。

1 国家新农合参保政策概况

各级政府对城镇居民医保和新农合的补助标准从2008年的人均80元提高到了2014年的320元。个人缴费也从2008年的20元逐步增加到2014年的60元。个人筹资标准从2011年为230元，2014年为380元，2014年较2011年增长率为65.22%。2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准将提高到每人每年380元，个人缴费也增加到90元。从数据上看，国家投入不断增加，筹资标准年年提高，基金总量也节节攀升，群众就医保障水平理应不断提高，参保群众的实际受益水平亦应相应提高。见图1。

图1 国家新农合政府补贴与个人缴费情况

2 2011—2014年某市新农合基本运行情况

2011年该市参合人数384.7万人，参合率99.4%，基金总量88491万元，当年住院人次373318人次，总住院费用100218万元，可报费用90345万元，补助金额56404万元，次均住院费用2684.51元，实际补偿率（补助金额占累计住院费用比例）56.28%。2012年该市参合人数386.5万人，参合率99.8%，基金总量112081万元，当年住院人次555215人次，住院费用144161万元，可报费用130422万元，补助金额89625万元，次均住院费用2596.49元，实际补偿率62.17%。2013年该市参合人数398.3万人，参合率100%，基金总量135434万元，当年住院人次620554人次，住院费用186402万元，可报费用159670万元，补助金额109814万元，次均住院费用3003.80元，实际补偿率58.91%。2014年该市参合人数405.7万人，参合率100%，基金总量154170万元，当年住院人次640118人次，住院费用212071万元，可报费用182397万元，补助金额119724万元，次均住院费用3313元，实际补偿率56.45%。2015年该市参合人数405万人、参合率99%，基金总量约19亿元。见图2、3。

图2 某市2011—2014年新农合基金总量

图3 某市2011—2014年新农合实际补偿率变化

3 原因分析

通过上述数据分析，不难看出参保群众看病就医的医疗费用负担的确未明显减轻，甚至局部略有增加。通过平均数来看，参保群众住院个人自付金额明显增长。如2011年次均住院费用2684.51元，实际补偿率56.28%，个人自付金额为1173.7元。2012年次均住院费用2596.49元，实际补偿率62.17%，个人自付金额为982.3元。2013年次均住院费用3003.80元，实际补偿率58.91%，个人自付金额为1234.3元。2014年次均住院费用3313元，实际补偿率56.45%，个人自付金额为1442.8元，较2011年增长22.93%。见图4。

图4 某市2011—2014年平均个人自付金额变化情况

为何出现这种局面，该研究分析认为，下述因素起着至关重要的作用。

3.1 医保保障水平提高而带来的红利被“快速增长”住院人次抵消

2011年该市参合群众共有住院人次373318人次, 2014年住院人次达640118人次，增长率达71.47%，其中省级医院增长47.71%，市级医院增长86.71%，县级医院增长75.91%，乡镇卫生院增长67.8%，住院人次的快速增长给农合基金的支出带来巨大压力，仅此一项足以抵消筹资标准的增长。见表1。

3.2 医保保障水平提高而带来的红利被医院“明显增长”的次均住院费用抵消

2011年全市参合群众次均住院费用2684.51元，2014年达3313元，增长率达22.93%。其中省级医院增长最明显，达38.67%，市、县级医院次之，分部达28.32和22.08，乡镇卫生院增长不明显，为4.4%，个别年份为负增长。次均住院费用的明显增长给农合基金的支出带来一定压力。见表2。

3.3 医保保障水平提高而带来的红利被“增长不了”的实际住院补偿率抵消

实际住院补偿率的变化直接决定患者的自付比例和自付费用，能让患者直接感受医保政策的惠民力度。参合农民的实际受益水平主要与次均住院费用及实际补偿率有关，假设实际补偿率为50%，在次均住院费用上涨10%的情况下，则实际补偿率要提高4.5个百分点以上，才能不增加患者的医疗费用支出。从上述图表可以看出从2011—2014年，虽然农合基金逐步壮大，但因受“快速增长”的住院人次和“明显增长”的次均住院费用制约，全市平均补偿率没有明显提升，而省级医院还有一定的降低。加之次均住院费用的增长，患者的自付费用肯定有不同程度的增加，在省、市级医院尤为明显[1]。为防范基金风险，各地医保部门均制订政策鼓励患者在县及以下医疗机构就诊，尽量限制三级医院报销比例，且患者住院可报费用较低，个人自付比例“水涨船高”，导致患者负担进一步加重。这就证实了参保患病群众对医保投入成倍增长感受不到或感受不明显的真实性。

表1 某市2011—2014年新农合参保患者省、市、县、乡级医院住院人次统计数据

表2 某市2011—2014年新农合参保患者省、市、县、乡级医院住院次均费用统计数据

此外，还有诸如地方农合政策调、大病保险的推行等诸多因素制约实际住院补偿率的提高[2]，该研究就不再进行分析。见表3。

表3 某市2011—2014年新农合参保患者省、市、县、乡级医院住院实际补偿率（补助金额占住院费用比例%）统计数据

4 背景探讨

上述情况的发生只能说是一种现象，肯定存在着深层次原因。在此，该研究分析认为：

住院人次“快速增长”的原因有：一是随着经济社会的发展，群众幸福指数明显提高，老百姓健康意识随之增加，看病就医需求明显增加；二是随着医疗技术水平不断提高，发现的重大疾病随之增加，原来认为的绝症也能找到较好的治疗效果，群众的期望寿命也在不断增加；三是医保政策刺激医疗消费，导致住院人次“快速增长”。

次均住院费用“明显增长”的原因有：一是医学科技快速发展，高精尖技术的投入使用，特别是医生患者均盲目崇拜新技术，导致医疗费用上涨；二是新特贵药和高值耗材的普遍使用。医生尤其是大医院的医生为追求疗效或受利益驱使而开新特贵药，使用高值耗材。三是高额检查费。为规避医疗风险或受利益诱惑，医院一味追求借助高档检查仪器和设备进行检查，如螺旋CT、磁共振、彩超、电子胃肠镜等，临床医生多开检查项目和反复检查的事情不可避免。四是受医疗成本影响，医疗费用的合理增加，也不排除不合理收费或乱收费情况等。五是患者就医意向出现偏差。群众在县及县以下医疗机构就医保障水平确实不断提高，但县级医院的硬件条件和医疗技术水平与地市级及省级三级医院仍有较大差距，加之交通便捷，部分患者认为只要生病了就要到省、市的大型综合医院就诊住院才可靠，医疗费用自然高。

实际住院补偿率“增长不了”的原因有：一是住院人次的“快速增长”造成医保基金的过度支出；二是次均费用的快速增长造成医保基金的过度支出。三是属自费项目的新特贵药和高值耗材的普遍使用，不仅增加了次均费用，更直接加重了患者医疗费用负担，压低了实际住院补偿率；四是省、市级医院的热度不减。省、市三级医院基本收费标准明显高于一二级医院，加之自费特殊检查、治疗项目多，医疗费用自然高，压低了实际住院补偿率；五是受到新农合报销比例、住院起付线的结构性上调的影响，压低了实际住院补偿率。

5 对新农合参保群众医疗负担重现状的应对策略

怎样解决这一问题，让老百姓真真切切感受到医保保障水平提高带来的实惠呢？各级卫生行政部门采取了诸多措施，如严控次均费用增长，严控实际报销比率下降等。但现实中效果并不理想[3]。因而必须从深层次找原因，标本兼治。对此，我们提出了以下应对策略。

（1）实行分级诊疗。实现分级诊疗关键是首诊，首诊在基层能不能铺开，关键是首诊医生能不能提供患者信得过的医疗服务[4]。乡镇卫生院作为农村三级医疗卫生服务网中的枢纽，在基本药物制度、绩效工资等一系列医改政策实施后，乡镇卫生院从领导到每个医务人员都没有了“创收”的动力，基本医疗服务却出现了明显弱化或干脆“安乐死”的现象。据了解，之前能够在乡镇卫生院治疗的许多患者被“转诊”或“劝说”到上一级医院治疗，“看病难、看病贵”随之而来。要实现分级诊疗，必须加强县、乡医疗机构的软硬件建设，着力提高技术及服务能力，让患者自愿选择基层医院就医，这才是关键。

（2）理顺医疗行业价格体系。目前医疗收费当中，劳务和技术收费普遍背离市场规律，严重挫伤医务人员的积极性。在这样的医疗服务定价体系下，由于财政对公立医院的投入十分有限，医院势必是要赔钱的。医院要生存，医生也要养家糊口，医疗服务价格这么低，这就催生了大处方、过度检查等行为，有些医生就用灰色收入来补贴。只能在手术费用里加入耗材、检查、药品等其他费用。“有良心的少加一点，但有些医生为了钱可能就乱加。”这就要求政府必须理顺医疗行业价格体系，一是合理提高医疗服务价格；二是逐步取消药品加成，更重要的是给药品耗材招标松绑，挤压药品耗材水份，还利于民。可借鉴民营医院采购模式，或实行医疗机构（含民营医院）网上采购，全国对比采购价格。

（3）实行大病保险。群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”主要发生在大病，要使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境，重在保大病[5]。如在基本医疗保障的基础上,对参保大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障,可进一步放大保障效用,解决大病患者的后顾之忧。

（4）提高医务人员合理待遇。医生培养周期长、技术含量高、工作压力大，理应得到与之相适应的薪酬待遇，但现实中，公立医院医务人员薪酬待遇仍按照全国统一的事业单位薪酬标准执行，而民营医院则高薪聘请公立医院医务人员，导致公立医院人才流失，为摆脱这一困境，医院不得不想尽办法提高医务人员待遇。但资金从哪儿来？政府投入在短期内不能明显增加，医院被迫最求经济效益来缓解这一困境，有的医生面对灰色收入也暧昧起来。这也就不难理解医院次均住院费用快速增长的原因了。要从根本上解决这一问题，政府必须加大对医疗机构的投入，提高医务人员合理待遇，让医务人员自觉抵制利益诱惑，让医德回归。

（5）改善医疗环境。这是一个综合性课题，需要全社会的参与。重在顶层设计，要提高医疗保障水平，切实减轻群众医疗费用负担；要提高医疗技术服务水平，加强医德医风教育与考核，保障医务人员的合理待遇，让医生回归医德；要加强公民医学常识的健康教育，加强舆论正面引导，让患者认识到医疗技术的局限性，从而信任医务人员，建立良好的医患关系[6]。要进一步完善医疗纠纷处置机制，构建第三方调解组织网络，完善调解引导机制，增强调解的社会公信力。要维护医院的正常秩序，保护医护人员安全，对医疗纠纷或者医患矛盾冲突中严重违法犯罪行为，必须依法严惩。

逐年增高的医疗负担降低了参保群众的“获得感”，制约了新农合制度的可持续发展。我们通过相关数据分析，从分级诊疗、价格管理、大病互助、从业待遇及医疗环境方面提出了对策，为健全新农合制度，真正实现社会医疗保障提供了参考。

[1]于长永.个体特征、补偿机制与农民对新农合的满意度[J].人口与经济,2013(6):101.

[2]俞敏洁,叶林峰.基于农村居民视角的新农合可持续发展问题及对策分析[J].中国社会医学杂志,2015,32(3)：1-3.

[3]唐礼智,朱建锋,罗婧,等.基于时空视角下新农合农户满意度研究:以福建省为例[J].福建论坛：人文社会科学版,2013 (7):137.

[4]刘沛，王辉，熊林平,等.基于城乡一体化的参合农民住院费用结构分析[J].中国卫生经济,2013，32(10):41-43.

[5]杨越，宁建国，赵静，等.新农合参合人员不同等级医疗机构住院流向构成分[J].中国卫生事业管理，2015，32（2）：135-137.

[6]孟宏斌.利益主体视角下的西部新农合制度运行困境分析[J].中国人口[J].资源与环境,2011,21(8):9.

Research On the Compensation Level of the New Rural Cooperative Medical System in Recent Years

YUAN Wu-yi1，DONG Hui-fen1，YUAN Jin-jin2，LIU Juan-fen2
1.Basic Medical College,Wuhan University,Wuhan,Hubei Province,430071 China；2.Yueyang Maternal and Child Health-Care Hospital,Yueyang,Hunan Province,414000 China

In order to promote the sustainable development of new rural cooperative medical system.In this paper,through the analysis of the concrete data of the NCMS in 2011 to 2014 in a city,summarizes the factors related to the insured people of medical burden aggravate the present situation of,and from grading treatment,price management,serious illness assistance,from treatment,medical environment,countermeasures are put forward.

Basic medical insurance;Bonus;Grading diagnosis and treatment

R7

A

1672-5654（2015）07（b）-0131-05

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.20.131

2015-04-10）

袁五一（1977-），男，湖南岳阳人，本科，主治医师，主要从事医院管理工作。