病案在医患纠纷处理中的重要作用及其规范化管理

王薇吉林省人民医院病案室，吉林长春　130000

病案在医患纠纷处理中的重要作用及其规范化管理

王薇
吉林省人民医院病案室，吉林长春130000

[摘要]在医患纠纷频发的当今社会，规范的病案管理体系成为医院应对危机、维护权益的必要保障。要实现病案规范化管理，既要建立完善的保管制度，又要提高病案管理人员的从业素质。完善的病案管理制度能够帮助医院顺利处理医患纠纷，维护医院的合法权益，推进医院诊疗工作的有序开展。

[关键词]病案管理；医患纠纷；规范

人民群众对健康的要求、渴望与医疗条件、医疗技术等的现实情况出现了矛盾，使得医疗纠纷成为转型时期社会矛盾的典型代表。当公众维权意识提升，较多地选择通过法律手段来解决医疗纠纷时，对医院来说，管理好病案成为应对诉讼、保存证据及维护自身权益的必然选择。只有做好病案管理工作，才能避免医院在医患纠纷解决时陷入被动局面，才能切实有效地保障医院及医疗工作者的合法权益，维持医院良好的医疗秩序，实现社会的和谐发展。

1　病案在医患纠纷处理中的重要作用

近年来，医患纠纷频繁发生，使得医患关系也呈现紧张态势，影响了医院的正常运营。对医院来说，通过法律手段来解决医患纠纷是最为合理的方式，也是对各方更有利的方式。一旦进入到法律程序，病案管理工作对医患纠纷解决的重要性便集中体现出来。

1.1病案在法律举证中的作用

病案是患者对医院诊疗过程的全纪录，也是各类诊疗信息的载体，更是必要的法律文书[1]。在依法治国的背景下，无论是医疗工作者，还是普通的患者，法律意识与维权意识都大幅提升。当因为种种原因而出现医患纠纷时，各方都希望能够通过一种公平公正的方式来解决纠纷，通过法律途径来维权也成为各方的必然选择。当医患纠纷进入到法律程序，双方需要就各自的论点进行举证。对医院来说，要证明医院及医疗工作者在对患者的诊疗中并没有出现任何错误与纰漏，每一步都是按照固定的程序、进行了合理的诊断与治疗，就需要通过病案的记载来进行。当完整的病案作为证据呈现在法官及当事人面前时，诊疗的过程被还原，纠纷争议的焦点也能够通过病案窥见一斑。对法官来说，通过对病案的审视，与其他证据一起，对医患纠纷的来龙去脉也有了基本的了解，在此基础上所作出的判决必然是公平公正的，是能够为当事人各方所信服的。

1.2病案在法律中的地位

病案可以说是法律凭证的一种，在通过法律渠道解决医患纠纷时，病案起到了十分重要和关键的作用。一般病案之中包括了患者的详细的个人信息、患者就医的全过程、与患者有关的各种诊疗记录[2]，病案不仅仅对医疗事业的发展起着积极的作用，而且在法律中也有不容忽视的价值。除了在医疗纠纷中能够作为证据来证明医生、医院的“清白”之外，还可以在一些涉及到患者保险赔偿、人身伤害赔偿、遗产继承等法律问题时具有积极的价值。病案在法律中成为判定各方责任、鉴定医疗事故、认定医疗人员工作是否存在过错的关键的法律证据。

1.3病案对维护医院自身权益的意义

尽管在实践中，多数医院及医疗工作人员都会依照程序、结合患者的病情作出合理、正确的诊断，尽心尽力地为患者服务，努力解除患者的病痛。但受到医疗技术水平的限制以及病人病情的影响，一些病人的病情未必能够及时受到控制，可能会出现患者病情加重甚至死亡。虽然医院及医疗工作人员能够做到问心无愧，但患者及其亲属却对医院的工作产生诸多质疑，甚至大闹医院，影响了医院正常的医疗活动开展。频繁发生的医患纠纷给医院病案管理工作敲响了警钟，只有通过完整的病案，才能使医院能够拿出书面的证据来证明自身的清白，才能使医院在法院审理医疗纠纷案件时能够准确地认定各方责任。因此，对医院来说，完整的病案是医院维护自身合法权益的必备武器，也是医院能够维持良好声誉、构建和谐医患关系的法宝。只有做好病案管理工作，才能在需要病案时，病案能够成为医院维权的保障。

2　病案管理不当对处理医患纠纷的影响

病案的客观性、真实性、全面性都使其成为具有法定证据效力的医学文件[3]。病案也成为医院解决医患纠纷、维护自身合法权益的必要保障。但在当前医院病案管理工作中，仍存在一些管理不当的问题，对医院解决处理医疗纠纷也产生了不利的影响。

2.1病案遗失

病案在被整理存放之后，可能会因种种原因而被遗失，而病案遗失也成为影响病案管理工作的突出问题。近年来，各级医院都加强了病案管理的工作，以应对可能出现的医患纠纷，切实保障医院的合法权益。但长期以来，由于病案管理人员对病案管理的认识不到位，将病案简单地与其他医疗资料混为一谈，认为病案管理工作仅仅是简单地借出、归还、整理等，从而对病案管理的重要性缺乏认知，最终可能导致工作出现纰漏，出现了病案遗失[4]。除了病案管理人员工作方面的疏忽，也有部分医师借阅病案时不按照规定操作。尤其是在借阅一些具有科研价值、专业技术性比较强的病案时，为了自己研究的需要，长期保留借阅的病案而不归还，长此以往，病案可能被留在借阅医师的手中而无法顺利回归病案室。还有一些医师对病案管理工作不够配合，一旦借阅病案之后，不仅长期不还，而且并不妥善保管病案，随意丢弃，导致病案在借阅人的手中被遗失，对病案管理工作造成了影响。在医院处理医患纠纷时，常常需要用到病案，一方面可以与患者进行理解，使患者清楚医院从头到尾地诊疗都是合理的、科学的，另一方面也可以在涉及到司法程序时，成为医院自证清白的强有力的证据。但一旦病案遗失，医院无法提供对自己有利的证据，进而无法维护自身的合法权益。

2.2病案损坏

现阶段，部分小型医院对病案的管理大多仍停留在简单的病案收集、整理、装订、登记在册以及专人专室保管等初级方式上。病案管理仍以对纸质文件的手工整理操作为主，很少运用到计算机管理技术，管理方式和管理手段比较落伍。随着网络技术的发展，应用计算机来管理病案，方便借阅人检索已是大势所趋，将单纯的文字资料转化成数字信息也是最有效、最妥善的保管病案的方式[5]。但显然计算机管理的模式并没有被深入运用到病案管理之中，对病案管理的效果产生了影响，也使得一旦出现病案损坏的情形，原始病案就难觅踪迹，无法充分发挥病案的积极价值。

在实践中，无论是医院内部，还是患者，或者是司法机关，在运用到病案时都对病案的完整性提出了较高的要求，因此，病案损坏对病案管理工作的影响也是显而易见的。一旦病案管理不到位，在病案交接、整理及归档、保管的各个环节出现了纰漏，原始的病案文件可能会出现损坏。尤其是在保管时，随着时间的推移，一些年代较为久远的病案极易出现破损、霉烂的现象，使得病案无法发挥其价值。实践中，还有一部分借阅人在借阅病案之后，对病案的保管不善，使病案出现了破损，遗失了关键的部分。或者是借阅人随意涂改原始病案，导致病案信息失真，病案在作为法律证据时的客观性、真实性也大打折扣。一旦出现法律纠纷，医院所提供的病案中如果出现了破损、涂改，就可能使病案这一证据无法帮助医院来维护自身权益，可能会使患者等各方产生质疑，影响法官对医院的看法，进而影响判决结果。

3　对病案规范化管理的展望

病案管理是医院工作中的一个重要部分，在医患关系紧张、医患纠纷频发的今天，病案管理的重要性更加突出。要减少病案遗失、病案损坏给医院带来的不利影响，需要进一步对病案进行规范化管理，提升病案管理的质量，进而实现医院医疗工作的全面开展。

3.1建立完善的保管制度

在新时期，传统的病案管理模式弊端显现，不利于病案管理工作的顺利进行。要适应医院发展的需要，需要采取现代化的病案管理模式，多运用现代化的管理工具。比如，可以利用高科技手段来对病案进行处理，从而减少其霉变、损坏的可能。还可以利用扫描、光盘等先进的辅助工具，使病案以电子版的方式而永久地储存在计算机之中，既可以减少病案贮存的空间，也能有效减小病案遗失及损坏的概率，还能减少因手工操作所导致的误差与人为错误，从而真正提升管理的效率与效果。

要对病案进行妥善的管理，必须要进一步严格病案借阅制度。一般而言，借阅活动应该在病案室之内进行，病案查阅应该遵循固定的程序，尤其要完善登记制度，确保病案的来去都能登记在册，从而确保病案管理的严格、规范。如果是外部单位，比如司法机关、鉴定机构等需要复印病案，更需要一系列证明、签字等手续，方可借阅病案。

病案管理的重要性日益突出，要进一步完善病案管理，必须要形成统一而规范的管理制度体系，运用现代化的管理理念来指导病案管理工作。尤其要改变现阶段病案管理中所存在的一些不规范、不严谨的做法，真正提高病案管理的水平。病案管理是一项系统而复杂的工程，一方面应该在法律的指导及框架下运行，应该结合法律法规之规定与医院工作的实际情况来展开管理工作，另一方面也要对病案管理流程所涉及到的各个环节设计统一的标准，从而使病案管理有章可循。

病案管理不仅仅停留在管理方面，也涉及到病案本身质量的提升问题。针对现阶段病案质量不高的问题，管理人员有责任有义务通过宣传来提升广大医务工作人员的病案意识，督促他们通过自己的努力来提高病案的水平与质量。在日常管理工作中，病案管理人员也应该及时发现医生书写过程中存在的纰漏与错误，从而提醒医生及时更改，从而确保最终形成的病案是科学的，是高质量的。可以说，提升病案管理水平不仅仅是病案室的工作，也需要医院多个部门的配合与共同努力，只有在大家的共同努力下，病案的质量才能进一步提升，病案才能真正发挥维护医院权益的积极价值和作用。

3.2提高病案管理人员从业资质

病案管理工作看似简单，实则蕴含着大智慧，而病案本身对医院发展的重要性也要求病案管理工作人员具备较高的从业资质。可以说，病案管理人员资质的高低直接决定了病案管理的质量。针对现阶段病案管理人员整体资质不高，能力不强的问题，有必要采取考核、竞争上岗等措施来进一步提高病案管理人员的从业资质。对医院来说，一方面要提升对病案管理的重视程度，通过培训、继续教育、交流学习、专家讲座等多样化的方式来帮助病案管理人员迅速地成长和进步，与医院病案管理工作的要求相适应；另一方面，医院也应该完善病案管理人员招纳及培养的工作。通过提供优厚的条件，鼓励有才华、有能力的人加入到病案管理的队伍之中，吸引一批真正具有管理才能与信息技术能力的高素质人才成为病案管理专业人才。通过引进新技术、新设备，培训管理人员掌握新技术、新设备的方式来提升整体的病案管理水平。通过病案管理质量与绩效考核、工资福利、晋升等相挂钩的方式，来激励病案管理人员不断通过自身的努力来提高其素质及能力。只有真正提高病案管理人员的从业资质，才能使病案管理更加科学、规范、有序，才能真正发挥病案在医患纠纷中的作用，帮助医院维护其合法权益，塑造医院良好的对外形象，实现医院的长远发展。

4　结语

病案在医患纠纷处理中的价值使得越来越多的医院开始重视病案管理工作。但受到病案管理水平及管理人员素质的影响，病案管理工作中仍存在一些典型的问题，甚至出现了病案损坏及病案遗失的现象。要实现病案规范化管理，既要建立完善的保管制度，又要提高病案管理人员的从业资质。完善的病案管理制度必然能够帮助医院顺利处理医患纠纷，维护医院的合法权益，推进医院诊疗工作的有序开展。

[参考文献]

[1]常秀芬,王颖.病案在防范医疗纠纷中的作用探究[J].中国医药指南,2014，12（24）：393-394.

[2]陈昭省.病案管理中存在问题及解决措施[J].办公室业务, 2014(1)：55.

[3]王耀辉,冯晓红,朱琳鸿,叶平胜.医院医疗纠纷处置优先策略研究[A].2013浙江省医学伦理与卫生法学学术年会论文汇编[C].2013.

[4]黄日琼.电子病案环境下对纸质病案的管理[J].中国病案, 2012(3)：78.

[5]曾志红,刘婷芝,唐群英.加强医院病案管理的重点环节把握[J].中国医刊,2014(5)：106-107.

The Important Role of Standardized Medical Record Management in Dealing With Medical Disputes

WANG Wei
Medical record room,People's Hospital of Jilin, Changchun,Jilin Province,130000 China

[Abstract]In the nowaday society,medical disputes occurred frequently, the standard of medical record management system become the hospital crisis, maintain the rights and interests of the necessary protection. In order to realize the standardized management of medical record should establish perfect custody system, and to improve the working quality of medical record management. Perfect medical record management system must be able to help hospitals dealing with medical disputes, safeguard the legitimate rights and interests of the hospital, promote the orderly conduct of hospital diagnosis and treatment work.

[Key words]Medical record management; Medical disputes; Specification

收稿日期：（2015-03-07）

[作者简介]王薇(1963-)，女，吉林长春人,大专,主管技师,研究方向:病案管理。

[中图分类号]R19

[文献标识码]A

[文章编号]1672-5654（2015）06（c）-0073-03