对抗凝患者药学监护的切入点探讨

郭媛媛

郑州人民医院 药学部,河南郑州 450000

目前我国直接面对患者服务的工作和国外相比仍存在着不小的差距,并且至今都很难突破[1]。临床药师需要对医学知识临床路径有认知,运用临床的思维和药学的专业的特长,对临床患者进行药学监护,并在医疗团队中发挥不可或缺的作用。对于抗凝患者来说,抗凝药物易受食物或其他药物的影响,不良反应较大、治疗窗口窄、应用过程复杂,因此,为了提高患者的治疗效果,应该重视药学监护在药物治疗过程中的作用。本文通过分析总结临床药师在临床工作中药学监护的切入点,为临床合理用药提供保证。

1 掌握临床适应症,谨记禁忌症

因为抗凝药物治疗窗很窄,所以要将规避规避禁忌症,熟悉掌握其适应症作为药学监护的切入点之一。华法林是目前临床上应用最广泛的抗凝药物之一。华法林禁忌症有［2］: 6 个月内有胃肠；慢性肾衰竭；痴呆；贫血；两次基础凝血酶原时间(PT)测定均较对照延长2s 以上；治疗高血压后血压 ＞ 160 /100 mmHg；大便潜血阳性的隐匿性出血；颅内出血病史；转氨酶高于正常上限值3倍的严重慢性酒精依赖。其适应症包括：预防心脏瓣膜置换术后及心房颤动引起的血栓,治疗肺栓塞、深静脉血栓症等血栓栓塞性疾病。

2 培养临床思维,掌握医学知识,保证治疗的安全性

临床药师要培养临床思维,注重与临床医师沟通,学习疾病的诊断与治疗,讨论合理的治疗方案。转变药学思维模式,形成把治疗效果和安全性作为关键的临床思维模式,临床药师在临床工作中要将切入点放在牢固的掌握医学基础知识,培养关注治疗效果的临床思维模式。

3 寻找药学监护的切入点,转变思维模式,发挥药学专长

3.1 关注患者用药教育,提高患者的依从性

药师由于专业特性和历史背景的原因,长期脱离临床,因此药学监护应首先从患者着手。①告诫患者要注意生活方式,低钠血症的心衰症状严重患者,对于液体摄入量也要控制；服用华法林抗凝药的患者应的该注意药物的影响因素如药物的相互作用及饮食的影响；日常食物中盐含量的多少是慢性心衰病人需要尤其关注的,生活琐事也可以降低不良事件的发生。②强化心理作疏导,提高患者治疗依从性。对于慢性心力衰竭、高血压患者,由于需要长期服药,有的患者会产生焦虑及自卑的心理,对治疗丧失信心,随即病情会逐渐恶化,必要时建议医师给予适当的抗抑郁药进行治疗,改善患者的生活质量。对于药物的适应证、副作用和如何服用药物和增加剂量,药师都应当告知患者,即使患者在早期发生了轻微的不良反应,一般不妨碍长期用药,提高患者依从性。有时药物作用效果比较慢,也许期初不会改善症状,亦不会加重病情。

抗凝患者一般患慢性疾病较多,合并症也较多。服用每种药物的目的及服药的时间,选择的药物剂型都将视病情而定。因此,临床药师应该提高用药的有效性、安全性、依从性,做到合理用药,个体化给药。他汀类药物有稳定斑块控制动脉粥样硬化进展的作用,主要用于血脂正常的冠心病；ACEI类药物具有预防心肌重塑的作用用于血压正常的患者。

3.2 掌握常见疾病的临床路径,培养临床的思维模式,加强药学监护

把以患者为中心,牢记抗凝药物的适应症与禁忌症,将临床合理用药作为药学监护的切入点。临床药师通过自身专业的优势参与药物治疗方案的制订,并帮助医师分析所选药物的具体疗效以及不良反应,适当给出前瞻性的评估[3]

3.3 加强抗凝患者联合用药时的药物相互作用的药学监护

抗凝患者一般用药常规、普遍,这也与患者的病情有关。该类患者一般是数种疾病并存,并且需要联合用药的特殊人群也较多,医师和药师作为治疗团队,各有所长,互补所短。医生和药师一个对于药物的适应症和使用方法比较熟悉,另一个对药物的结构特点药效学药动学熟悉。医师更加侧重于临床诊断和治疗药物的选择,易忽略临床潜在的药物相互作用,而这些正是药师的特长。如头孢他啶等抗生素影响肠道正常菌群,与华法林联用,导致华法林抗凝作用加强；硝酸醋类药物禁用于严重贫血患者。所以,医师可以通过临床药师研究的药物作用机制提出疗效高、不良反应小的联合用药方案进行临床治疗[4]。

患者,女性,因“肺占位2年,间断头晕1周”为主诉入院,入院后明确肺占位原因的同时,积极给予降压药、抗凝、强心利尿等治疗。在本案例中,临床医师给予了多种抗凝药物如抗血小板药物如阿斯匹林；抑制血小板聚集、抗血栓的药物如纤溶酶、前列地尔、丹参酮等；低分子肝素、华法林等,这些药物之间发生相互作用,使出血的风险急剧的增加。又如患者男,83岁,因“间歇跛行5年,右足坏疽4个月”为主诉入院,患者需手术治疗。术前积极抗感染、抗凝、溶栓、扩血管、改善微循环、止痛等对症治疗,给予华法林(2mg,qd,po)进行抗凝治疗,使用时检测凝血功能。次日,发生房颤,加用胺碘酮进行转复治疗,次日,凝血功能回查,INR为2.37,第三日,INR为4.89,高于上限值。临床药师认为胺碘酮与华法林发生相互作用,建议停药。由于胺碘酮可增加华法林的抗凝作用,因此,两药合用,应减少华法林的用量。另一案例,某患者,79岁,女,有心力衰竭、冠脉综合征、高血压病史,还患有肺部感染、胃溃疡,出血史,曾应用阿司匹林及氯吡格雷进行治疗。由于阿司匹林不能应用于65岁以上的老年女性、合并幽门螺杆菌(Hp)感染、消化道溃疡或出血病、联合应用抗血小板药、抗凝血药等危重病人[5]。所以临床药师要求阿司匹林暂停用药,只用氯吡格雷,5 d后测定国际标准化比值(INR)在2.1,符合抗凝权威指南的标准,达到治疗效果。

3.4 加强抗凝患者用药后产生的不良反应监护

临床药师应具备准确识别、处理患者在治疗过程中可能出现的一般不良反应,这也是药学监护的关键。作为一种干扰凝血因子,抗凝血药(anticoagulants)能够阻止血液凝固,通常用来预防以及治疗血栓栓塞性疾病。血液中存在着促凝和抗凝血物质。正常时以抗凝血为主,而血管肾损伤时以促凝血为主。这两种系统功能紊乱平衡失调时就会出现血液循环的病理变化。如患者,男,64岁,既往史：萎缩性胃炎,接受双联抗血小板和双联抗凝治疗,该方案有致消化道溃疡的高危因素,临床药师建议临床医师应预防性给予质子泵抑制剂治疗,该建议被采纳胡,整个过程未出现消化道出血的不良反应。又如某患者,57岁,男,患有稳定性心绞痛、 左心室收缩功能不全、糖尿病,口服贝那普利,3d后咳嗽症状明显,医师给其停药。临床药师认为,给予高危患者血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)应该尽早,而且可以从中受益。临床药师为临床提供药学服务的途径和难以承受的副作用,不然的话都要强制使用,如此可以保护靶器官,并且保护靶器官是降压治疗的核心[6]临床药师提醒咳嗽可能为一过性的,建议继续使用。医师继续应用其建议,数天后咳嗽症状消失。

4 讨论

药学监护是近几年国内外医院药学领域的热门话题,它是医院进行医疗活动的重要环节,并以合理用药为核心,同时也是医院药剂科以新医改为背景开始改革的重要方向。目前临床药师开展临床工作还没有一个成熟的模式,临床药师需要有较好的临床思维, 根据各疾病治疗特点优选治疗方案,找准工作切入点, 注重所选用药物适应性和必要性,严格把握禁忌证,对治疗窗小以及易受各种因素影响的抗凝药物,更应注意观察可能出现的不良反应或药源性疾病,并提醒患者在饮食、用药等各方面的注意事项,以减少不良事件发生,尽力保证患者用药的安全、有效,减少不良事件发生。

[1] 郭善斌,杜晓明.心血管内科临床药师深入临床的工作实践[J].中国药房, 2007, 8( 35 ): 2797 - 2799 .

[2] 郑华,史旭波,胡大一.华法林钠的规范应用［J］. 临床荟萃,2009,4(14):1197.

[3] 赵 语,聂 绩.临床药师为临床提供药学服务的途径和方法[J].中国药房 ,2009,20 (19)：1 519.

[4] 雍小兰,曾仁杰,史惠卿,等.药师在质量查房中对用药剂量的干预[J].药学服务与研究, 2007,7(2):152.

[5] Hughes S. EMEA issues warning on possible clopidogrel-PPI interaction,but is there really a problem?[J].Hear-twire,2009,6 (1)：19.

[6] 张京春,陈可冀.关于美国JNC-7高血压指南的评述[J].中国中西医结合杂志 ,2003,23 (10)：725.