甲状腺旁腺次全切除术临床治疗体会

白 山 代春梅 高雅慧

大庆油田总医院，黑龙江大庆 163001

甲状旁腺腺瘤多数表现为原发性甲状旁腺功能亢进，但主细胞增生、水样透明细胞增生或甲状旁腺癌也可发生原发性甲状旁腺功能亢进。手术是惟一有效的治疗手段，选取临床2009年6月—2012年3月收治的甲状旁腺腺瘤患者26例行次全切除术的临床疗效观察分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组甲状旁腺腺瘤患者26例中，男16例，女10例；年龄20～69岁，平均46岁；病程5个月～2年。腺瘤直径1.5～8.0 cm，均为单发，左侧20例，左侧6例。其有8例伴有甲状旁腺功能亢进。

1.2 辅助检查

行CT和MRI检查对稍大的甲状旁腺肿瘤或增生术前定位。ECT采用99mTc（锝）和201TI（铊）造影技术。摄取201TI所显示的影像有特点，可与甲状腺组织区别而做出诊断。

1.2 方法

体位、麻醉和切口选择均同甲状腺次全切除术。首先显露甲状腺并做仔细检查，明确有否甲状腺病变。在拟探查的甲状旁腺侧，暴露、切断和结扎该侧的甲状腺中静脉。将甲状腺叶向前、向内翻开，在术前定位处寻觅甲状旁腺。如淋巴结已有转移，可做同侧功能性颈淋巴结清扫术。喉返神经如有侵犯，可予以切除。为甲状旁腺增生，则要求探查所有的甲状旁腺[1]。可先从已手术侧开始，分离甲状腺叶的外侧和背面进行探查，然后探查对侧。依次检查甲状腺下动脉分支处；甲状腺上极的背面；甲状腺上动脉的周围；甲状腺下极的下方（上纵隔）。通常在双侧甲状腺上、下极，沿胚胎发生期甲状旁腺移动部位寻找，多可发现4个甲状旁腺。必要时切除胸腺，常可在胸腺内找到它。待4个甲状旁腺都找到后，切取其中较大的3个。第4个甲状旁腺注意保护其周围小血管，用锐利尖刀迅速切下半个，断面用纱布压迫止血。所留1／2的甲状旁腺约重40mg，以维持其正常功能。切下的所有甲状旁腺均需冷冻切片证实其不是淋巴结。否则需要继续探查，直至4个甲状旁腺都找到为止。

2 结果

经治疗20甲状旁腺功能正常，6例甲状旁腺功能低下。

3 讨论

甲状旁腺腺瘤的临床症状主要表现于骨骼系统，常误诊为骨关节疾病，致使多数患者直至严重骨质损害方得到手术治疗，此时病期已晚。通常根据临床表现、血清钙水平和影像学检查可做出腺瘤的定性和定位的诊断。然而甲状旁腺腺瘤与增生、腺癌在手术前很难做出鉴别诊断，除非后者已有淋巴结或远处转移表现。

关于单个甲状旁腺腺瘤的探查，诊断明确的甲状旁腺亢进，无家族史、非多发性内分泌肿瘤（MEN）者。定位检查发现仅单侧有增大的甲状旁腺。手术者有丰富的甲状旁腺手术经验。术中发现定位侧有一枚增大的甲状旁腺，而另一枚正常或萎缩，术中病检确诊为腺瘤。找不到甲状旁腺的探查在正常甲状旁腺位置找不到甲状旁腺，应注意探查甲状腺内或纵隔内有无异位的甲状旁腺存在，尽可能探查上至舌骨，下达胸骨柄后范畴。甲状旁腺亢进患者的甲状腺弥漫性增大是甲状旁腺亢进患者TSH分泌增加之反应性改变。待甲状旁腺亢进患者疾病解除后，轻度增大的甲状腺可得到恢复。故对甲状旁腺亢进患者伴甲状腺弥漫增大者，不应做甲状腺大部切除。对甲状旁腺腺瘤行一侧颈部探查时，务必经病理证实切除标本为甲状旁腺腺瘤，同时要证实同侧另一枚甲状旁腺为正常腺体。手术过程中每一步骤均须保持术野无血，否则甲状旁腺被血所染后，难于与甲状腺组织区别，使寻找甲状旁腺增加困难。另外，由于我国的原发性甲旁亢病例多数为症状性甲旁亢，一般病变腺体较大，故若在术前做定位检查，且有阳性发现者，对术中寻找病变腺体是有帮助的。

近年定位技术的发展微创外科的临床应用加之甲状旁腺腺瘤多为单发性，行小切口摘除术即在定位的甲状旁腺腺瘤表面，做横行小切口（3～4 cm），直抵甲状腺包膜，沿包膜稍做钝性分离，牵开甲状腺外侧，显露甲状旁腺腺瘤，予以完整摘除。必须冷冻切片证实，否则应延长切口，按常规甲状旁腺腺瘤探查及手术切除[2]。内镜下摘除术是美容外科手术后颈部无瘢痕，尤受女性患者欢迎。该方法应用体外提起皮瓣维持操作空间，不用CO2建立操作空间，因此操作比较简单。于乳晕平面做小切口向上做隧道，置入腹腔镜抵达甲状旁腺腺瘤部位；另在乳晕上方做2个小切口（0.5 cm），分别放入分离钳和超声刀，用作分离、止血和摘除甲状旁腺腺瘤。所以对腺瘤仅切除病变腺体；对原发性增生，必须做甲状旁腺次全切除或全切除加甲状旁腺自体移植；对甲状旁腺癌需做整块切除，且应包括周围一定范围的正常组织及附近的淋巴结。

[1] 徐得龙.原发性甲状旁腺功能亢进的诊断与外科治疗[J].临床外科杂志，2008，16（6）：366-368.

[2] 徐少明，王 平，郑毅雄，等.原发性甲状旁腺功能亢进症的临床特点及治疗［J］.中华医学杂志，2001，81（23）：1453.