电子病历质量控制及保障措施研究

王 辉

唐山钢铁集团有限责任公司医院，河北唐山 063000

当前医疗事业快速发展，数字化医疗与医疗信息化成为其重要的发展方向。传统的医院信息系统中，从数据库的效率和容量管理方面来讲，病人的信息都以关系数据表的形式进行存储，然而，相关的历史信息是不可能长期进行联机保存的。因此，病历存储要解决的重要问题就是如何使病人信息在脱离数据库后仍然能够支持以病人为中心的结构随时获取。国际医疗组织Health Level 7提出了基于XML语言开发电子病历的观点，则较好的解决了这一难题。

1 电子病历的涵义

电子病历指的是以电子化方式管理的有关医疗保健行为和个人终生健康状态的信息，它能够在医疗行为中提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理等方面需求。

2 电子病历的质量控制系统

2.1 电子病历概述

电子病历质量控制系统是把病历质量管理提高到过程质量控制，从而改变之前事后控制的做法，实现真正的医疗质量控制。电子病历质量控制系统，通过把电子病历系统与护理管理系统、手术麻醉管理系统和PACS等医院信息管理系统的信息进行分析、整理和研究，从而实现对电子病历的全方位智能化监控管理，较好地解决了深层次的病历质量问题。电子病历的质量控制系统改变了传统的病历质量检查模式，使病历的质量控制出现了新的生机。

2.2 电子病历质控流程

目前来讲，电子病历信息化管理并未达到智能化的水平，因此，质控管理者通过信息化手段加强质量控制的同时不能完全搁置传统的质控管理工作。当前如何客观地认识电子病历，将其纳入医院管理的范畴,是开展质控管理工作的重点。而电子病历的质控流程主要包括以下3个方面：①根据相关规定制定质控的标准；②对医生和质控者进行培训；③进行相应的质控检查；④对质控结果分析、汇总，有效的利用质控结果，可提高医疗服务质量，从而提高电子病历质量；⑤及时总结、反馈存在的问题并修订质控标准。

2.3 电子病历质量控制体系的效果

电子病历质量控制体系的应用，其效果表现在以下几个方面：①可以提高医疗卫生服务的质量；②可以规范医院和医师的诊疗行为。医师应当规范填写病历记录，保证病历质量，进而避免医疗纠纷的发生；③可以加强对医疗质量的监督，及时评价医生的工作态度和工作能力；④促使医疗卫生服务机构开展业务培训，进一步提高了全科医生的专业技术水平，使得电子病历的合格率有了较大幅度的提升。

3 不断完善电子病历系统的保障措施

3.1 多部门协调共同管理

电子病历的质控管理工作以质控中心为主，其他多部门利用电子病历的信息化功能协同配合共同履行质控管理职能。同时，成立医院病案管理委员会，建立院领导—医务处、质控中心、护理部主任—临床科室主任—质控员的四级电子病历质量监控体系，从而尽可能保障电子病历系统的高效实施。

3.2 实时监控管理

电子病历具有调取便捷的优势，通过采取动态管理及终末质量管理相互配合的手段来控制电子病历的运行，以此实现提高病历质量的目的。对重点科室、重点医师进行相应强度的实时监控，对多次出现错误者，要进行当面交流，令其改正。同时，针对手术科室和非手术科室工作的不同特点区别进行不同对待。

3.3 加强对各级医生的培训

注重对新医师及进修医师入科前的技能培训，实行严格准入制度。在上岗前进行书面考试，考试合格后方可进入临床学习和工作。同时，提高 EMR质控人员的主观能动性和医护人员对EMR的认识，使其能够主动配合完成电子病历的要求，并鼓励医护人员在工作中积极提出合理化建议。同时，质控中心要将信息及时反馈给信息中心，不断完善电子病历的软件系统。

3.4 加强病历的安全性管理

电子病历无论对于患者还是医师来说都是相当重要的资料。为保证电子病历记录的原始真实性，有必要加强病历的安全性管理。在系统层面上，要建立相应的安全日志，记录每位医师登陆和退出的时间以及书写、保存、修改等操作。在管理层面上，对医师的权限进行必要的设置。同时，对于查阅、输入、修改电子病历要进行严格的限制，以保证电子病历的安全性以及在被破坏的情况下得以及时恢复。而且，病人一旦出院后系统将自动关闭病历的书写和修改功能。

4 小结

由于电子病历在我国处于应用的起始阶段，各种版本的电子病历不甚相同，如何结合医院自身的实际情况，选择适合的电子病历系统并实施严格的质量控制是保证病历质量，避免医疗纠纷的关键。电子病历质量控制系统的运用无论对于患者还是医院来说，都是一项科学且有益的举措。

[1]余元龙，苏韶生，程敏婷，等.电子病历无纸化归档存储研究与应用[J].医学信息学杂志，2010（11）：27.