新版电子病历系统试点工作体会

孙如鹏 路文亮 毛坤剑

解放军第174医院，福建厦门 361003

新版电子病历系统试点工作体会

孙如鹏 路文亮 毛坤剑

解放军第174医院，福建厦门 361003

我院是全军选取的36家 “新版电子病历系统”的试点医院之一。根据工作安排部署，我院于2011年8月份开展了“新版电子病历系统试点工作”，经过全院上下共同努力，新、旧版电子病历转化过程顺利，运行至今整体情况良好，本文就我院在新版电子病历试点工作开展中试点工作启动前的准备工作、试点工作推广的组织实施、试点工作推广中存在的问题及建议等试点推广工作情况的体会进行总结。并对组织推广工作中具体举措如搭建软硬件环境、组织技术测试、组织技术与应用培训、组织病历模板制作和迁移、抓好应用测试、抓好新系统的正式使用等进行汇报说明。最后对目前运用过程中存在瓶颈问题进行归纳及建议。

电子病历；工作体会

根据总后勤部《关于全面推进军队数字化医院疗养院建设的意见》、总后勤部卫生部《“十二五”军队数字化医院疗养院建设实施方案》及《新版电子病历系统试点工作安排》等有关要求，全军选取了36家医院作为“新版电子病历系统”的试点医院，我院是试点医院之一。根据工作安排部署，我院于2011年8月份开展了“新版电子病历系统试点工作”，经过全院上下共同努力，新、旧版电子病历转化过程顺利，运行至今整体情况良好，现就我院在新版电子病历试点工作开展以来组织实施、目前存在问题及建议等体会总结如下。

1 试点工作启动前的准备工作

受领“新版电子病历系统试点工作”任务后，我院坚持大事大抓，统筹协调各方力量，全力推进试点工作。2011年上半年医院组织人员进行试点工作调研，制定《新版电子病历系统试点实施计划》，成立了新版电子病历系统试点工作办公室，负责试点推广的具体组织工作。并由医务处主任担任办公室主任，成员包括医务处和护理部的助理员、质控人员、原试点科室主任、护士长及职能科室负责人。同时成立工程技术、临床实施等小组，负责推广应用的培训、系统安装、测试及相关技术指导工作和临床试点及推广应用的具体实施。做到分工明确，各负其责。

2 试点工作推广的组织实施

经过动员宣传和相关的准备工作，2011年7月份无锡会议后，医院正式启动了新版电子病历系统的试点工作，经前期的调查摸底，确定数字化应用程度较高，病历质控管理较好的感染科及普通外科分别作为内科系统及外科系统的代表科室，参加新版电子病历系统的第一批试点。主要组织开展了以下试点工作。

①搭建软硬件环境。组织采购了满足试点需要的高性能服务器和计算机等硬件设备，并安装了软件测试环境。

②组织技术测试。主要完成了软件流程测试与软件功能测试。软件流程方面，选择试点科室的真实病人数据，在测试环境上严格按照患者从入科到出院的全部完整流程数据进行录入，测试诊疗数据在新版医护工作站软件上的正确性及准确度，有针对性的测试医护工作站软件与信息系统中其他子系统的数据交互情况。软件功能测试方面，对重点功能进行单独测试，如医疗费用数据的准确性、药品数量计算的准确性等。

③组织技术与应用培训。首先加强信息科工程人员技术培训，由前期参加全军新版电子病历系统学习班的工程师主讲，浙江和仁科技技术人员提供技术支持，使信息科工程技术员了解新系统架构、数据结构、系统流程、系统操作，掌握使用方法。其次重点组织试点科室医护人员的应用培训，由参加全军新版电子病历系统学习班的工程师负责，试点科室所有医护人员全面了解新系统的主要功能，重点掌握新版电子病历编辑器与我院在用的广州总院版的主要区别和系统操作方法。2011年9月份，在首批科室感染科、普通外科展开试点运行1个月后，组织了两个试点科室的副主任、住院总、护士长、总务护士及工程技术人员共计21人，分两批次前往已经实施运行新版电子病历系统近2年的福州总院95临床部，进行参观学习，进一步掌握新版电子病历系统应用实施工作，为下一步全院逐步推广做好前期准备工作。

④组织病历模板制作和迁移。对原病历系统中没有的模板，由试点办公室组织临床实施组与技术组成员根据医院临床病历书写实际需要，共同讨论制作模板。对医院现有的病历模板进行迁移，由于原有电子病历的编辑功能与新版电子病历的编辑功能有所不同，在制作和迁移模板的过程中，仔细研究新增功能的特性和操作方法，尽可能利用新版电子病历新增的功能，使医生在使用新版模板是提供更多的便利，最大可能争取试点科室医护人员对软件升级工作的支持。

⑤抓好应用测试。在完成了新版电子病历编辑器及一体化医护工作站的应用测试后，为试点科室新版电子病历编辑器及一体化医护工作站的正式使用打下坚实的基础。应用测试主要由试点科室完成，工程组技术人员紧密跟踪使用情况，随时提供技术支持。在应用测试的过程中，及时收集医护人员的反馈信息，尤其是一体化医护工作站与各临床系统进行数据交换和应用接口的需求，作为我院制定下一步工作计划的重要依据。

⑥抓好新系统的正式使用。新系统首先在试点科室开展，我院选择了比较有代表性的两个科室，科室医护人员具有较强的信息化应用水平，特别是试点科室的医生对旧版病历模板的制作经验丰富，为新病历模板的转换和制作工作提供了良好的基础。2011年9月24日新版电子病历编辑器与质控系统、一体化医护工作站在两个试点科室正式运行；10月下旬，增加4个科室进行试点；11月下旬，又增加5个科室进行试点运行；12月底在分析总结上述11个试点科室使用情况、运行现状的基础上，决定全院所有科室全部投入使用新版电子病历系统，按《新版电子病历系统试点实施计划》规定时间节点内，如期完成新旧病历系统的整体转化。

3 试点工作推广中存在的问题及建议

（1）影响试点工作开展的相关因素。新版电子病历的试点推广工作，总部要求高、时间紧、任务重，而我院原采用广州总院版电子病历系统达6年之久，经过多年来的使用完善，已经比较成熟，医护人员得使用习惯一时很难改变。试点办公室通过前期的调研、摸底发现，部分医护人员认识上还不到位，个别人员甚至科室主任存在畏难情绪，加上改版工作牵涉面广，相关接口标准改造难度大，提供技术支持的公司人手紧张等诸多的因素将影响到改版工作的推进速度。医院党委机关和职能部门比较重视，经试点办公室过充分的讨论研究，否定了全院统一培训、统一整体转换的惯例，最终制定：“以点（试点科室）带片（内外科片）”；“以片带面（全院科室）”；“分四期差别培训”的方式进行新版电子病历的推广工作；以首期两个试点科室为突破口，带动第二期的四个试点科室开展，再以上述六个试点科室医护人员培训第三期的五个试点科室跟进，最终将三期共十一个试点科室作为培训基地，工程组技术人员驻点跟进，一步一步的切换试点科室，在保证正常医疗秩序前提下，在较短的时间内顺利转换完毕。原联勤部卫生部吴副部长在检查中对我院制定的试点推广工作方法给予了较高的评价。

（2）新版电子病历系统仍需进一步扩展及完善。首先，医护工作站功能的拓展上仍需下功夫。新版电子病历系统的推广应用工作是新一代医院信息系统的核心基础，是深入推进“十二五”数字化医院建设的重要开端，也是医院信息化建设水平和保障能力的集中体现。目前新版电子病历系统尚在处在初级及基本版本的应用，在数字化管理及医疗质控信息化管理的功能上尚未完全得到体现。我院由于数字化建设较早，信息化程度较高，电子病历的使用及建设已经有十多年的经验，期间多次完善所使用的广州总院版电子病历系统，个服化程度较高。因此，在本次试点工作推广中总结了若干建议。①加快在诸如用药指南（开具医嘱时自动提示药物使用方法、禁忌，增加提醒新开医嘱药物与目前尚在使用的药物存在配伍禁忌功能等）、组合化收费（人性化的将复合医嘱进行打包套餐式收费，减少总务护士手工计价环节）、检验无纸化、实现病理图像浏览、提高影像资料浏览速度及可浏览既往住院影像图片、手术麻醉、重症监护、输血管理、合理用药管理、抗生素使用管理、移动医护站、远程心电监测、医护患呼叫信息等方面的集成及研发。使医护质量管理、合理诊疗、病历监控、大处方及大额病历管理等在新版电子病历中实现信息化监管，能够提供高级医疗决策支持，成为医疗质控管理的主要手段。②要加快护理文书的电子化，真正做到医护工作站的电子一体化应用。③目前医护工作站中中间层和病历系统使用了预设的用户和口令，权限很大，而这些用户名的口令各个医院又不能修改，也容易被探测得到，甚至客户端安装后在资源管理器中双击配置工具图标即可看到口令，留下安全隐患。四是区域医疗的接口尚未开放，影响到我院与厦门市区域医疗平台的协同。五是在试点工作推广前期，由于医院所处的城市不同，存在较大的区域性，每家医院的业务专长不尽相同，建议提供技术支持的科技公司加大对各试点医院的人力投入，及早统一接口标准，及时有效补充新版病历系统统一下发软件的缺项，及时提供个体化、人性化的功能模块及质控模块开发。

其次，新版电子病历系统的尚未有区域医疗信息化功能。建议加入基层医疗卫生机构信息系统的模块功能，将部队官兵的诊疗信息采集到体系医院、卫生队。能够将部队官兵在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人健康信息进行整合，并根据临床要求形成完整的电子病历。

R197.324

A

1672-5654（2012）05（b）-0189-02

孙如鹏（1973-）男，汉族，厦门，主治医师，医疗助理员，本科。路文亮（1986-）男，汉族，黑龙江，医疗助理员，本科。

毛坤剑（1981-）男，汉族，江西，工程师，医疗助理员，本科。

2012-04-15)