宫腔镜腹腔镜联合诊治不孕70例分析①

丁莉

(成都市锦江区妇幼保健院妇产科 成都 610021)

女性不孕症近年来发病率逐渐增高,由于其病因复杂,常规检查往往不能明确病因。而随着宫腔镜、腹腔镜的妇产科领域的应用和逐渐推广、普及,成为诊断不孕症的重要手段,为女性不孕症患者找到了福音。我院自2008年1月至2010年1月对70例不孕症患者进行宫、腹腔镜联合诊治,取得了比较好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

70例病例均为我院2008年1月至2010年1月收治入院的不孕症患者,年龄24～39岁,平均年龄(26.9±2.9)岁,不孕时间最短2年,最长11年。平均年限(4.1±1.3)年。原发不孕29例(41.43%),继发不孕42例(58.57%)。继发不孕42例患者中有分娩史者4例,自然流产史者6例,有人工流产手术史者32例。所有患者术前均经常规检查配偶精液,排除男方不育因素。并行基础体温测定、B超、内分泌检查、诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影、宫颈黏液等检查。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 在月经干净3～7d行宫腔镜和腹腔镜联合手术。患者全部采用采用膀胱截石位,连续硬膜外麻醉。常规脐部穿刺,腹内注入少量CO2,置入腹腔镜镜体,根据术中情况取双侧髂前上棘及脐连线中外1/3处作切口,进行穿刺。依次检查子宫大小、形状和输卵管、卵巢外形及盆腔情况。扩张器扩张宫颈,置入宫腔镜,用5%葡萄糖液膨宫后行宫腔内全视检查。依次宫底、两侧宫角、双侧输卵管开口、宫体前后壁、左右壁及宫颈管等。

1.2.2 宫腔镜、腹腔镜联合行输卵管诊治 宫腔镜检查排除宫腔病变后,术中经注入稀释的亚甲蓝液20mL,了解输卵管通畅情况。腹腔镜下输卵管通畅度判断,通畅:宫腔推注美蓝液注入时无阻力或阻力小,输卵管无明显膨胀,伞部溢出美蓝液。通而不畅:注入美蓝液时稍有阻力,输卵管开口处有反流,伞部少量美蓝液或呈水柱状。不通:宫腔推注美蓝液有阻力或阻力大,输卵管不膨胀,或输卵管明显膨胀,输卵管伞端无美蓝液溢出。对输卵管通而不畅或不通者,则用分离钳自伞部置入管腔内作扩张术,再注入甲硝唑液体,使液体自伞部呈溢出状态,如伞部呈盲端,则在输卵管内注入美蓝液后,自盲端最薄弱处,置入分离钳作扩张撕开术,使伞恢复原状,再反复注入甲硝唑液体,观察其液体溢出程度。术后嘱行输卵管通液术。

表1 70例不孕患者不孕原因[例(%)]

1.2.3 其他情况 如盆腔粘连可在腹腔镜行盆腔粘连松解术;子宫内膜异位囊肿行剥出术和盆腔病灶电灼术;多囊卵巢综合征(PCOS)行多囊卵巢穿刺(打孔)或楔形切除术;浆膜下子宫肌瘤行子宫肌瘤挖出术。同时宫腔镜引导下施行输卵管间质部插管注入稀释的美蓝液,经宫颈宫腔粘连分离术、子宫做纵隔切除、子宫内膜息肉摘除、子宫黏膜下肌瘤切除术。

1.3 随访

对所有手术患者于术后后3、6、12、18个月进行随访,观察术后妊娠情况。

2 结果

2.1 不孕原因

70例患者全部经腹腔镜及病理诊断,其中盆腔炎25例(35.71%),子宫内膜异位症15例(21.42%),多囊卵巢7例(10%),卵巢囊肿5例(7.14%),宫腔内病变18例(25.71%),见表1。

2.2 输卵管通畅情况

70例患者138条输卵管(其中有2例患者因输卵管妊娠已切除一侧输卵管)经分离粘连,同时作输卵管成形或造口术,其中通畅90条(65.21%),通而不畅23条(16.67%),输卵管阻塞25条(18.12%)。

2.3 治疗结果

术后妊娠情况本组70例患者,随访68例。随访率为97.14%,其中术后妊娠36例,妊娠率51.43%。妊娠时间最短于手术后1个月,最长于术后16个月怀孕,其中2例(2.86%)发生输卵管妊娠,1例自然流产((1.43%),其余均为正常宫内妊娠。对术中检查通而不畅患者15例,术后再次行宫腔镜检查及镜下插管通液术,全部通畅,嘱其怀孕。输卵管阻塞引起不孕18例,其中7例行伞端闭锁行造口术,11例经1～4次宫腔镜插管通液。成功17例,1例失败。术后宫内妊娠4例。

3 讨论

近年来,女性不孕症发病率呈逐渐升高的趋势,其病因复杂,通常包括下丘脑—垂体—卵巢轴病变[1],以及卵巢因素、输卵管因素、子宫因素、年龄因素、精神因素、阴道异常,受精异常,免疫缺陷等。临床上最常见的原因是盆腔炎症引起的输卵管梗阻、粘连。以往常用方法包括基础体温测定、B超、诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影、宫颈黏液等检查,但是这些方法费时多,且难以明确不孕原因[2]。而宫腹腔镜联合检查可以直接观察宫腔及盆腔,能快速明确病变所在,已成为临床上常用的检查手段。

本组不孕患者最常见原因为盆腔炎症,有文献表明[3],宫腹腔镜联合检查可以准确发现诊断盆腔黏连,能直接观察盆腔内输卵管的情况,了解其形态改变,粘连范围及梗阻部位,明确原因。同时根据病变情况对伞端粘连者予以分离,从而起到积极的治疗作用,恢复输卵管通畅,对子宫输卵管造影不能发现的输卵管病变,也可以明确诊断。由于输卵管近端阻塞通过宫腔镜插管通液即可疏通,而输卵管远端阻塞只有腹腔镜手术才能恢复其形态及功能[4],因此,宫腹腔镜联合检查可根据宫腔形态及输卵管开口情况,选择手术方式,避免盲目通液。我们认为,在除外内分泌因素,经初步通液仍不能妊娠患者均可行宫腹腔镜联合检查,明确病因,及时治疗。本组输卵管阻塞引起不孕18例,其中7例行伞端闭锁行造口术,11例经1～4次宫腔镜插管通液。成功17例,仅1例失败。术后宫内妊娠4例。

子宫内膜异位症是引起本组患者不孕的另一大原因[5]。由于轻度子宫内膜异位症症状体征均不明显,往往容易漏诊,而腹腔镜可观察到微小的病灶是诊断子宫内膜异位症的金标准[6],并且是子宫内膜异位症的重要治疗手段之一。可以在同时在镜下手术,恢复正常功能。

宫腔内病变如宫腔粘连,子宫纵隔,内膜息肉,黏膜下肌瘤,子宫内膜炎,宫颈管异常等通过宫腔镜检查可以确诊,且可在镜下行宫颈宫腔粘连分离术、子宫做纵隔切除、子宫内膜息肉摘除、子宫黏膜下肌瘤切除术等。

宫腔镜及腹腔镜联合手术,创伤小,出血少,恢复快,住院时间短,为患者节省了费用,减轻了患者经济负担。宫腔镜及腹腔镜检查可直接清盆腔和子宫情况,一次检查可同时诊断多种不孕症病因,并及时治疗,效果确切减轻了患者的痛苦,且腹腔镜的监护作用保障了宫腔镜手术的安全,避免了子宫穿孔,热传导损伤肠管[7],对进入腹腔的膨宫液及时吸出,避免液体过度负荷综合征。

综上所述,宫、腹腔镜联合诊治术是治疗不孕症的一种简便、迅速、准确的方法,有很高的价值,可缩短诊疗时间,提高妊娠率,值得在临床上进一步推广。

[1]张克荣,张凤兰,常秀梅,等.864例女性原发不孕症病因构成及顺位分析[J].广东医学院学报,2008,26(5):520～521.

[2]黄玉梅.宫腔镜与腹腔镜联合治疗女性不孕症临床分析[J].临床合理用药杂志,2011,33:84.

[3]田阗.腹腔镜联合宫腔镜诊治不孕症的临床分析[J].医学信息(中旬刊),2011(5):1691～1692.

[4]沈连春,张桂,荣真酌,等.宫腔镜、腹腔镜联合手术诊治不孕症的临床观察[J].中国医药导报,2006(17):52～53.

[5]刘嵩颖.腹腔镜联合宫腔镜诊治不孕症的体会[J].临床合理用药杂志,2011(1):103.

[6]梁志元,杨惠,林萍.宫腹腔镜联合中药灌肠治疗女性不孕症的疗效(附182例分析)[J].吉林医学,2010(35):6480～6481.

[7]李海燕,路会侠.宫腔镜代替经阴道注水腹腔镜在不孕症中的应用[J].大理学院学报,2010(2):54～55.