替硝唑无盲区冲洗在急性阑尾炎伴局限性腹膜炎中的应用研究

刘光地

(雁江区妇幼保健院 四川资阳 641300)

急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症之一,发病率约为1‰,其中85%以上为青少年,60岁以上的老年人只占1%[1]。术后感染是阑尾切除术后常见的并发症之一,尤其见于化脓性阑尾炎[2]。一旦发生术后感染,将影响患者的术后康复,给患者带来身心痛苦和经济负担。所以,如何降低术后感染的发生率,提高手术质量,已成为急性阑尾炎伴局限性腹膜炎手术的一个重要问题。2008年10月至2011年9月,在急性阑尾炎伴局限性腹膜炎患者术后,我们采用替硝唑无盲区冲洗,取得良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例急性阑尾炎患者,男33例,女27例,年龄18～70岁,发病后18～40h就诊。患者主要表现为右下腹痛、发热,部分伴有恶心、呕吐。血常规示中性粒细胞和白细胞计数增高。手术过程中均确诊患者伴局限性腹膜炎。处于妊娠或哺乳期者、合并糖尿病、血液病或免疫功能障碍等疾病者,均给予排除。60例患者采用随机数字的方法,分为观察组和对照组各30例,2组患者在年龄、性别构成、就诊时间和血白细胞计数等方面,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,见表1。

1.2 方法

2组患者均应用无盲区冲洗方法,对腹腔、腹壁肌和皮肤分别进行冲洗。冲洗方法:常规切除阑尾和残端处理后,用生理盐水纱布擦洗腹腔内脓液并吸干,再用替硝唑注射液(福建天泉药业股份有限公司生产,国药准字:H20023830,规格:200mL:0.8g)进行腹腔冲洗,并腹腔内留置100mL。然后缝合腹膜和各层组织。腹膜缝合后,冲洗液行切口和腹壁肌冲洗,将切口内可能残留的脓液、细菌和组织碎屑冲洗干净,然后用含有冲洗液的纱布浸泡切口5min,并用干纱布吸尽水分后逐层缝合各层组织。皮下组织和皮肤缝合之前,再次使用冲洗液冲洗。观察组冲洗液使用替硝唑注射液,对照组在缝闭腹膜后只用生理盐水。手术过程中严格执行无菌操作,缝合切口时更换手套和器械,围手术期常规应用抗生素。

1.3 切口感染标准[3]

(1)浅部切口感染:切口范围在皮肤及皮下组织之内,术后约72h切口存在红肿热痛、脓性分泌物,可以视为浅部切口感染;对于针眼部位的轻度炎性表现、微量分泌物以及缝合部位存在脂肪液化等现象不视为切口感染表现。(2)深部切口感染:和手术存在一定相关性,累及较深软组织的感染。

1.4 切口愈合判断标准

切口愈合判断标准参照相关文献[4],即切口表皮对合整齐,无硬结、红肿疼痛、裂开为甲级愈合;切口外观瘢痕明显,有硬结,有红肿但无脓液为乙级愈合;丙级愈合:切口部分或全层裂开,有脓性分泌物。

表1 2组患者一般资料比较(s)

表1 2组患者一般资料比较(s)

组别 男/女(例)年龄(岁)就诊时间(h)血白细胞计数(109/L)观察组 17/13 43.29±8.34 26.92±4.13 15.20±1.08对照组 16/14 43.51±8.27 26.85±4.22 15.24±1.10 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 2组患者体温变化情况比较

表3 2组患者术后感染发生情况比较[例(%)]

表4 2组患者切口愈合情况比较[例(%)]

1.5 观察指标

观察2组患者体温、生化和血常规等检查变化,以及切口愈合等情况。

1.6 统计学处理

采用SPSS 11.5软件对所有数据进行分析处理,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P≤0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者体温变化情况比较

观察组患者体温恢复时间为(3.12±0.43)d,明显早于对照组的(5.64±0.40)d,二者差异存在统计学意义(P＜0.05),见表2。

2.2 2组患者术后感染发生情况比较

观察组患者总感染率10.00%,明显低于对照组的26.67%,二者差异有统计学意义(P＜0.05),见表3。

2.3 2组患者切口愈合情况比较

观察组患者切口愈合均好于对照组(P＜0.05),见表4。

3 讨论

3.1 切口感染的原因

术后切口发生感染的因素较多,如手术类别、手术时间等均存在相关,而常见的感染因素是手术时切口污染、血肿形成和引流不畅等。急性阑尾炎多由阑尾管腔阻塞和细菌入侵引起,常见的致病菌为肠道内的各种革兰阴性杆菌及厌氧菌等。文献报道,在阑尾术后感染伤口分离出厌氧菌率高达75%[5]。急性阑尾炎伴局限性腹膜炎者,其腹腔内部的脓液及渗出物相对较多,术中切口不可避免被细菌污染。肠道内的致病菌毒力较强,所以,术后切口发生感染的机会较大。如化脓性阑尾炎手术切口感染发生率为在5%～22%以上,并发穿孔者可高达50%以上[6]。有研究报道,每l克组织沾染细菌数量超过10个时即可发生感染,局部有坏死组织、血肿或异物等时,抗感染的能力即大为减弱,每1克组织内有100个致病菌即能发生感染[7]。有效防止切口污染,可以降低术后切口感染的发生。

3.2 切口局部冲洗的依据

Altermeir指出,创口感染率＝沾染创口细菌量×细菌毒力/患者抵抗力;在细菌毒力和患者抵抗力一定的情况下,创口感染取决于沾染伤口的细菌量,所以通过切口冲洗尽量减少切口细菌是局部冲洗的主要目的[7]。Carlos等人报道,患者术后用生理盐水冲洗切口,感染发生率明显低于不冲洗者[8];国内也陆续报道了以庆大霉素、双氧水和碘伏原液等冲洗切口,效果较好。切口冲洗能明显减少切口上沾染的细菌数量,是一种简单而行之有效的预防切口感染的措施,已被医学界广泛认同及应用[9]。所以,术后冲洗切口对预防感染具有重要的意义。

3.3 替硝唑冲洗对预防切口感染作用

我们采用替硝唑冲洗切口,患者体温恢复时间为(3.12±0.43)d,明显早于对照组的(5.64±0.40)d;重要的是,患者总感染率为10.00%,显著低于对照组的26.67%,并且切口愈合质量也显著提高。替硝唑是继甲硝唑之后新一代硝基咪唑类化合物,具有抗菌谱广、穿透性好、毒性低和强烈的抗厌氧菌性等特点。替硝唑进入体内后,其硝基被还原成一种细胞毒,作用于细菌DNA合成和代谢的过程,并能快速进入细胞内,促进细菌死亡。急性阑尾炎的感染以厌氧菌为主,而替硝唑尤其适合厌氧菌感染,因为厌氧菌的硝基还原酶在能量代谢中起重要作用。本结果显示,采用替硝唑冲洗急性阑尾炎伴局限性腹膜炎患者的手术切口,可以有效预防术后感染的发生。

3.4 无盲区冲洗的优势

腹部由外向内解剖结构可大致分为皮肤、皮下组织、腹壁肌层和腹腔四部分,皮下组织和腹壁肌层被深筋膜隔开,腹壁肌层与腹腔之间被腹膜相分离,他们各自独立和封闭。(1)腹腔冲洗更彻底。急性阑尾炎伴局限性腹膜炎,患者腹腔内部的渗出液量相对比较大,无盲区冲洗可涉及腹腔细小空隙,包括各潜在间隙,使腹腔内充分冲洗。(2)有效降低腹壁肌层细菌数量。急性阑尾炎伴局限性腹膜炎腹腔脓液较多或作腹腔探查延长切口时,切口保护常有困难,术后切口腹壁肌层已明确存在细菌污染,所以只冲洗腹腔冲洗是不完整。无盲区冲洗,不但冲洗,还冲洗腹壁肌层,可以有效降低细菌数量。(3)具有局部抗炎作用。无盲区冲洗,重视腹腔、腹壁肌层和皮肤层3个层次的全面清洁冲洗;局部冲洗,可以提高有效药物浓度,清洗或稀释可能存在的致病菌,降低其数量,具有局部抗炎作用。

[1]徐仲举.老年人急性阑尾炎58例诊治体会[J].中国社区医师,2009,11(18):69.

[2]余奇劲,周青山,陈明森,等.恩丹西硐联合地塞米松对阑尾切除术不适反应的预防[J].中国现代医学杂志,2004,14(16):98～100.

[3]刘崇清,陈开,幸天勇,等.复杂阑尾炎手术切口感染133例的防治[J].四川医学,2004,25(9):1001.

[4]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:123～132.

[5]郑兰东,李灵霞,王贵红,等.卡那霉素及多黏菌素B腹腔内保留灌注和切口灌洗预防腹腔和切口感染的疗效观察[J].中国医药指南,2004,7(3):192～193.

[6]杨明.化脓性阑尾炎手术切口感染的预防[J].河南外科学杂志,2011,17(3):117.

[7]雍伟,徐红梅.生理盐水和甲硝唑局部冲洗预防阑尾切口感染疗效观察[J].中国现代医生,2009,47(19):27～28.

[8]Carlos R,Cervantes-Sánchez,Rafael Gutiérrez-Vega,et al.Syringe pressure irrigation of subdermic tissue after appendectomy to decrease the incidence of postoperative wound infection[J].world journal of surgery,2000,24(1): 38～42.

[9]李莹,黄存林,朱小琴,等.1878例外科腹部手术切口感染调查[J].中华医院感染学杂志,2006,16(4):382～384.