IgA肾病的治疗进展

曹喜瑞 杨泽峰 王媛媛

(1.河北省保定市新市区医院 河北保定 071051； 2.河北省保定市一中心医院 河北保定 071000)

IgA肾病(IgA nephropathy,IgAN)是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的免疫复合物肾小球肾炎,是世界范围内较常见的原发性肾小球疾病,也是慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的主要类型,在我国原发性肾小球疾病约占30%～40%。IgA肾病临床表现及病理变化多样,病程长短不等,治疗应因人而异。目前并无特异的治疗方法,总体治疗目标在于减少蛋白尿、控制血压、延缓肾功能减退的速度、推迟终末期肾衰竭发生的时间。

1 治疗对象

目前临床认为,当蛋白尿＜0.5g/d、血压不高、肾功能无明显受损、肾组织轻微改变者可仅需密切观察而不必给予特异治疗。大量蛋白尿、高血压、持续血尿、肾功能明显受损、高尿酸血症、肾脏病理改变(小球硬化、间质纤维化、肾小管萎缩)均是预后不良的临床指标[1]。对这些治疗对象要根据不同临床特点采用合理的治疗方案,延缓肾功能衰竭的发生。

2 治疗原则

控制血压在125～130/75～80mmHg或以下,维持血压稳定;使用他汀类药物;控制心血管危险因素(如控制血压、血脂、体重,戒烟,防治高尿酸等)是治疗IgA肾病的总原则。

3 治疗药物

3.1 降压药物

高血压可加速肾小球硬化从而促进肾功能的恶化,对蛋白尿＞1g/24h的患者应当严格控制血压在125/75mmHg以下,并建议患者在无明显禁忌证的情况下应用可以耐受最大剂量的ACEⅠ。ACEⅠ在等效降压的作用之外,还有降低蛋白尿的作用。ACEⅠ的副作用较ARB明显,必要时可考虑单用ARB,或联合ACEⅠ和ARB使用,两者在非糖尿病伴有蛋白尿的肾脏疾病的治疗中具有相加的肾脏保护效果。对ARB的临床研究发现该类药具有和ACEI相似的肾脏保护作用,且其副作用较小,临床应用范围较广。Praga等[2]的前瞻性临床对照试验对44例肌酐清除率正常或轻微受损且无肾性蛋白尿的IgA肾病患者使用依那普利29～120个月,随访6年后发现依那普利组蛋白尿显著降低,而使用其他类型降压药的对照组的尿蛋白有增加的趋势。COOPERATER研究[3]在236个非糖尿病肾病(其中50%是IgA肾病)患者的随机对照试验发现,ACEI联合ARB可明显减少患者尿蛋白排出,改善预后。

3.2 糖皮质激素

近期临床研究认为有残存肾功能、肾小球滤过率＞70mL/min的患者,合理地应用糖皮质激素能有效阻止进展性肾衰竭。对于尿蛋白＞1g/24h、Scr≤133μmol/L及Ccr≥70ml/min者单纯应用糖皮质激素即可降低尿蛋白和保护肾功能,对于Scr＞133μmol/L、GFR下降＞40%的肾功能轻度至中度异常患者,应采用糖皮质激素联合免疫抑制剂进行治疗。

3.3 免疫抑制剂

目前常用于I g A肾病治疗的免疫抑制剂主要有:麦考酚吗酸酯(m y cophenolate mofetil,MMF)、来氟米特(leflunomide,LEF)、环孢素A(cyclosporin A,CsA)等。中国专家组根据国内外相关研究提出:(1)IgA肾病缓慢进展型(以活动性病理病变为主且程度较重、尿蛋白≥1.0g/L、伴肾功能损害和高血压)及快速进展型(病理较多新月体及重度活动性病变,肾功能急剧恶化),MMF可能有效。(2)IgA肾病表现为肾病综合征(病理表现以系膜轻、中度增生为主),MMF联合糖皮质激素治疗有效,可用于环磷酰胺等药物无效或有严重副作用时。(3)IgA肾病表现为单纯性血尿或蛋白尿(病理程度较轻、蛋白尿＜0.5～1.0g/d、肾功能正常、无高血压),不推荐使用MMF。(4)IgA肾病晚期病变表现为肾功能严重受损(血肌酐＞250μmol/L),且病理表现以明显慢性化为主,如肾小球硬化、间质小管纤维化,此时应用免疫抑制剂治疗(包括MMF)并不一定能改善疾病预后,且可增加治疗风险,应谨慎对待。单独应用免疫抑制剂治疗IgA肾病的临床研究较少,一般将其常作为与糖皮质激素联合应用的二线药物。

3.4 他汀类药物

BuemiM[4]等使用他汀类药物治疗IgA肾病的蛋白尿,6个月后临床对象出现明显的蛋白尿的减少和血浆白蛋白的升高,提示他汀类药物对于中度蛋白尿的IgA肾病患者具有一定降蛋白尿的作用。

3.5 抗凝、抗血小板药物

国外对抗血小板药物进行的Meta分析[5]发现抗血小板药物能有效降低尿蛋白,保护肾功能。国内暂无针对此类的大型临床随机对照试验研究报道。

3.6 鱼油

鱼油的主要成份为二十碳五烯酸乙酯和二十二碳六烯酸乙酯,富含ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3-PUFA),有较强的调节血脂、扩张血管及对抗血栓形成作用。早期报道提出鱼油有益治疗,但并没有进一步的临床研究支持其作用,近年随机对照实验[6]证实,2年的鱼油治疗与安慰剂和糖皮质激素相比没有明显有效性。

4 预后

肾小球硬化、肾小管间质纤维化、肾动脉及小动脉硬化及持续蛋白尿、高血压、肾功能进行性减退均是IgA肾病预后不良因素,Coppo R[7]等研究发现大量镜下血尿对推测预后也具有一定的价值。

综上所述,IgA肾病是进展性疾病,影响其预后的因素很多,临床上应综合考虑患者的临床表现、病理改变、实验室检查结果、诊断及治疗是否及时合理、遗传及环境、患者的自我保健等诸多因素,积极开展临床和基础的研究,采取有效干预治疗措施,延缓或逆转IgA肾病的进展。

[1]Schena FP,Montenegro M, Scivittaro V.Meta-analysis of randomised controlled trials in patients with primary IgA nephropathy(Berger’ s disease)[J].Nephrology dialysis transplantation,1990,5 :47～52.

[2]Praga M, Eduardo G,Ester G,et al.Treatment of IgA nephropathy with ACE inhibitors: A Randomized and Controlled Trial[J]. J Am Soc Nephrol, 2003, 14:1578～1583.

[3]Nakao N, Yoshimura,Morita H,et al.Combination treatment of angiotensin-Ⅱreceptor blocker and angiotensinconverting-enzyme inhibitor in nondiabetic renal disease (COOPERATE):a randomised controlled trial[J].Lancet,2003, 361: 117～124.

[4]BuemiM,AllegraA,Corica F, et al.Effect of fl uvastatin on proteinuria in patientswith immunoglobulin A nephropathy[J]. Clin PharmacolTher,2000, 67: 427～431.

[5]Taji Y, Kuwahara T, Shikata S,et al.Meta-analysis of antiplatelet therapy for IgA nephropathy[J].Clin Exp Nephrol,2006,10(4):268～273.

[6]Hogg RJ,Lee J,Narelli N,et al.Multicenter placebo-controlled trial of alternate day prednisolone or daily omega-3 fatty acids in children and young adultswith IgAnephropathy[J].JAmSoc Nephrol,2003,14(3):751A.

[7]Coppo R, D’Amico G. Factors predicting progression of IgA nephropathies[J].J Nephrol, 2005,18(5):503～512.