输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石386例分析

甘伟胜 孙杰明 黄映善 陈俭

(广西南宁市红十字会医院 南宁 530012)

输尿管结石为泌尿外科常见病、多发病,近年腔内泌尿外科技术得到完善和发展,我院2002年7月至2010年10月使用输尿管镜下气压弹道碎石术(ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy,URL)治疗输尿管结石386例,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组386例,男213例,女173例;年龄17～76岁,平均43岁。单侧367例,双侧19例,共405侧。上段63例,中段244例,下段81例,其中13例为体外冲击波碎石治疗失败后改输尿管镜气压弹道碎石治疗的,结石大小0.4～0.7cm×0.5～2.1cm,386例均有不同程度的积水,肾功能不全15例,386例术前均行B超及静脉尿路造影(IVU)检查确诊。

1.2 手术方法

全部采用连续性硬膜外麻醉,截石位,生理盐水作灌注液,使用德国WOLF8.0/9.0F硬性输尿管镜,国产气压弹道碎石机及微电脑液压灌注泵。经尿道插入德国产的WOLF牌尿管硬镜至膀胱,找到结石侧输尿管开口,经操作通道插入斑马导丝或输尿管导管至输尿管内,在导丝或导管引导下,采用旋转侧入法置入输尿管腔内,并缓慢推进输尿管镜至结石部位。首先观察结石大小、活动度及输尿管黏膜情况,退出导丝,有息肉的先处理息肉,使结石完全显露。经工作通道置入直径1.0mm弹道碎石杆,前端轻抵结石,将结石尽量压于输尿管侧壁,连续脉冲或单发击碎结石。较大的碎石用取石钳取出,碎石1.0mm可随尿液自行排出。术后常规留置双“J”管2～8周。术后尿管留置2～5d。

2 结果

本组386例中405侧气压弹道碎石一次性碎石成功388侧,一次性清除率95.8%(388/405)。其中输尿管上、中、下段结石成功率分别为80.8%(63/78)、99.2%(244/246)、100%(81/81)。2例输尿管中段结石因为管腔狭窄以镜体硬性扩张后碎石退镜发现输尿管粘膜向近端“袖套状”撕脱,置F5双“J”管8周后行IVP检查无异常。输尿管穿孔3例,全部为早期的手术病例,2例因穿孔小只置双“J”管8周,1例因输尿管穿孔较大外渗明显需开放手术修补,1例为输尿管结石下方有90°扭曲导致窥镜未能到达结石部位,改开放手术取石。12侧输尿管上段结石术中结石移位至肾脏,置入双“J”管后行体外冲击波碎石(ESWL),4侧气压弹道碎石术后复查碎石片仍较大者辅以ESWL治愈。肾功能不全的复查明显好转。

3 讨论

自1977年首例报道输尿管镜应用于临床,腔道泌尿外科技术的快速发展为输尿管结石治疗提供了广阔的前景,腔镜技术逐渐替代了传统的手术方式,取代了大部分的开放性手术取石,和开放手术相比具有创伤小、安全,恢复快的特点。目前,输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石已成为治疗泌尿系结石的重要手段之一,尤其是中下段输尿管结石,治疗输尿管中段结石成功率达到96.8%、输尿管下段结石成功率达97.6%[1]。输尿管镜下气压弹道碎石术与ESWL相比,在阴性结石、嵌顿性结石、肾功能不全、肥胖病人、ESWL碎石或碎石后形成石街的病例的处理上优势更为明显[2]。URSL常见的并发症有输尿管穿孔、输尿管出血、黏膜撕脱伤,甚至输尿管离断伤需行回肠代输尿管术[3]。输尿管穿孔多发生在碎石时视野不清的情况下盲目使用暴力使碎石探杆损伤到输尿管壁所致。手术者经验不足或操作不熟练与手术并发症的发生有明显关联。有经验的医生可有效降低手术并发症的发生。

治疗中我们的体会是：是否能顺利插入输尿管镜是能否碎石的前提;能否固定结石是碎石的关键;冲击碎石时结石松动或结石部分粉碎变小松动上移落入肾盂是手术失败的主要原因;避免并发症的发生是与能否直视下碎石及操作者的经验及熟练程度有明显的关系。鉴于此在操作中应尽可能做到：(1)术前均应通过B超、IVU检查,了解肾功能和输尿管的形态尽可能做到对结石的情况及术中可能出现的情况有一个术前预判,可减少手术的失败率;(2)输尿管口入镜应在直视下在斑马导丝或输尿管导管引导下进行,输尿管口宽大的除外,这样有助于减少输尿管壁的损伤。(3)入镜进入管腔后减慢灌注,以能看清管腔为宜,为防止推动结石上移,尽可能退出导管,直接入镜,如遇输尿管扭曲,可在导管引导下入镜,导管不能插入过深,以超出镜端2cm为宜,以免推动结石导致碎石失败。(4)进镜过程中需保持视野清晰,不可盲目进镜,否则易导致输尿管损伤甚至输尿管穿孔等并发症发生。(5)如遇输尿管狭窄的应扩张有利于输尿管进镜,如输尿管钳夹输尿管镜导致进镜困难切忌不可操作粗暴,否则有输尿管断离的可能。(6)碎石时尽量使结石靠近输尿管壁,这样可使结石在冲击时不易移动,若结石容易移动,则尽量使用单发冲击。出现结石上移时,不能追踪冲击,可用取石钳将结石尽量拖至输尿管下段再碎石,有时也可用套石篮套住碎石。(7)术中发现输尿管穿孔,应尽快终止手术,应视穿孔大小,位置及尿液外渗的情况决定是开放修补手术还是留置双J管保守治疗。(8)虽然该手术损伤小但较易引起输尿管水肿及细小结石堆积和小血块阻塞引起发热、绞痛、感染,一般留置双“J”管2～4周。

总之,输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石只要方法得当具有安全、疗效确切、损伤小、术后恢复快、住院时间短、患者易于接受等优点,可作为输尿管结石的治疗首先[4]。

[1] 吴鹏飞.经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石[J].现代泌尿外科杂志,2009,14(4)：268.

[2] 李虎宜,吴振启,杨碧云,等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石175例报告[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(3)：190.

[3] 余洋,吉凯,张可,等.经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石[J].现代泌尿外科杂志,2008,13：428.

[4] 王华东,史启铎,高宏伟,等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石[J].包头医学院学报,2010,26：42.