如何应用鱼骨图分析法调查工艺安全事故

周卫｜文

化工企业生产过程中涉及易燃易爆、腐蚀性强的物品，高温高压的生产工况、生产工艺复杂。一旦安全管理不当，极易发生重大安全生产事故，从而造成巨大损失。因此，企业除了要做好安全风险分级管控和隐患排查治理以外。还需要对事故和未遂事故进行有效的调查分析，事故调查过程中，需要对生产过程和作业现场进行深入的调查分析，找出事故的根本原因。这样才能有助于完善现场作业安全条件、操作规程和安全管理制度、提高生产效率以及一线员工的安全意识。

但是国内一些企业在事故调查中，对事故直接原因如事故中人的不安全行为和物的不安全状态分析描述得相对比较清楚，但对背后的根本原因如导致这些行为、状态产生的组织安全管理体系的系统缺陷等，却查找的不是非常到位。而且，一次事故通常可能有多个根本原因。如果不能有效地找出事故发生的根本原因，就不能从事故中正确获取经验，也不能对事故有效预防。一般情况下，人为因素在事故调查中是最容易确定的关键因素，但是人为因素背后潜在的安全管理系统缺陷因素更多，往往包含：技能和安全培训、领导组织能力、日常监管、安全设备设施的投入等。

鱼骨图法简介

鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所提出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。

问题的特性总是受到一些因素的影响，通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起按相互关联性进行整理，从而形成层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形，因其形状如鱼骨，又叫鱼骨图。它是一种透过现象看本质的分析方法。其方法如下：

一是分析结构：

1.针对问题点，选择层别方法（如“人、机、料、法、环”等）。

2.通过头脑风暴对各层别、类别找出所有可能原因（因素）。

3.将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。

4.分析选取重要因素。

5.检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。

二是关键点分析：

1.确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人、机、料、法、环”着手,管理类问题一般从“人、事、时、地、物”层别，应视具体情况决定。

2.大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）。

3.应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。

4.中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策。

5.如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类）。

6.选取重要原因时，不要超过7 项，且应标识在最未端原因。

三是“人、机、料、法、环”分析要点：

1.人员包括人员的质量意识、责任感、技术和文化水平、操作熟练程度及组织管理能力等。

2.机器指机床、工艺装备及其他有关生产工具的质量。

3.材料包括原材料、零部件及外购件等的质量。

4.方法包括工艺方法、试验方法和组织方法等。

5.环境包括空气的温度、湿度、含尘量、噪声、震动及生产工作环境的文明整洁程度等。产品在生产过程中“人、机、料、法、环”5个要素，是决定产品质量优劣的重要因素。因此，在产品质量控制和管理时，也都是围绕着这5 个要素制订质量目标和持续改善。

图1 事故工艺流程

鱼骨图分析法是事故调查的重要分析方法之一，通过鱼骨图分析法进行事故调查分析，可以把复杂的原因进行逻辑性和条理性梳理后，更加全面、客观地找出事故发生的原因，从而有针对性地制定预防事故发生的措施，避免同类事故的再次发生。

工艺安全事件分析案列

某工厂DCS 操作工通知外操打开3#釜的加水管线手阀，给3#釜加水400 kg。（如图1 事故工艺流程）而外操错开了2#釜的加水管线手阀，2#釜内有200 ℃左右正在蒸馏的高温物料。

DCS 操作工打开流量控制阀后，2#釜压力急剧上升，压力升至1 kg 后联锁2# 釜冷却水XV阀门打开，2#釜温度开始下降；压力从1.5 kg 开始缓慢下降。

在化工生产过程中,特别是间隙性批次生产工艺，涉及大量繁琐的人工操作，同时在生产过程中又涉及高温高压、以及一些化学反应。一旦发生人员操作失误、如错开阀门、投错物料则极易导致中毒、灼伤、火灾、爆炸等安全事故。因此除了在工艺设计阶段开展HAZOP危险与可操作性分析外，对运行阶段发生的一些典型的工艺安全事件需要进行有效的调查分析，从而更好的完善原有的工艺设计，提升本质安全设计。

针对该起事件案例，调查组很好的运用了鱼骨图分析法的事故观察清单进行全面、客观地找出事故发生的原因如图2 所示。

基于调查组分析出来的根本原因，可以看出运用鱼骨图分析法，使复杂的原因具有逻辑性和条理性，从而能够全面、客观地找出安全事件发生的原因。针对事件的根本原因，调查组可以制定出有效的事故预防措施，事故预防措施如下：

1.生产部需对试生产新产品的操作工培训及考核，要求增加工艺操作风险识别、风险控制措施及异常操作处置、安全注意事项的培训和考核。

2.设备部在2#和3#釜进水管线上安装气动阀，生产部需完善操作规程：DCS 操作气动阀与现场操作工手阀操作须进行双人确认；技术部需落实2#和3#反应釜压力高高连锁关闭反应釜进水管线XV 阀。

3.生产部针对需要人工投料的物料标签除物料名称外，还需增加所要投的设备编号，特殊物料增加提醒标识，釜的人工投料口增加投料顺序记录表。

5.生产部需完成2#和3#釜增加自然水管线变更审批流程。

6.EHS 部门需每个月定期回顾工厂设备工艺变更情况，确保工厂当月所有涉及设备工艺的变更都落实了变更管理。

小结

鱼骨图分析法是事故调查的重要分析方法之一，通过鱼骨图分析法进行事故调查分析，可以把复杂的原因进行逻辑性和条理性梳理后，更加全面、客观地找出事故发生的原因，从而能够制定有效的事故预防措施，避免类似事故的再次发生，能够有效地提升企业的安全管理水平。安