循证之证与康复之途*—— CCRC社区中的康复花园循证设计探索

张程远 龙 灏

0 引言

2020年初，国家卫健委公布了《关于做好老年人新型冠状病毒感染肺炎疫情防控工作的通知》及《养老机构新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控指南（第二版）》等政策通知，养老机构普遍采取封闭管理的方式以应对疫情的威胁。封闭式管理虽然能防止病毒传播，但是在养老机构运营和管理等方面造成了较大压力。在老年人的身心健康方面，封闭式管理断绝了子女亲友的上门探视，导致疫情背景下焦虑、抑郁等悲观情绪多发，对机构的心理开导服务需求倍增。在疫情反复和常态化现状下，机构仍在开放与封闭中拉锯。

新冠疫情下，养老社区的封闭化管理直接导致社区居民的生活圈层断崖式缩减，常态下15 min步行可达的社交通勤圈缩减为仅在社区或机构范围之内。这种突发的居住隔离并非由距离、财富、文化水平或宗教等传统城市空间软性隔离因素所导致，而是由疫病和政策所导致的硬性隔离。对个人自由行动的限制和疫情下紧张氛围的影响会导致一系列临床负面的心理表现，例如抑郁焦虑、情感障碍、自制力失常等[1]。养老社区封闭后，日常“锻炼”与“活动”的空间仅能由内部功能所承担，康复花园自然成为室外活动的核心或唯一区域，疫情常态化的现状下其承担的功能效用愈发重要[2]。

基于疫情封闭常态化的现状，笔者团队在疫情期间参与创作西南地区某康养高技能人才实训基地暨老年康养中心的设计实践，成果如图1。该康养中心业态策划为医养结合型的持续照护型社区（continuing care retirement community, CCRC），是当下大型养老社区中功能最复杂、业态最丰富的养老社区，其核心区别在于社区内提供分级的康复照护服务，老人不出社区即可获取医疗照护服务。CCRC社区体量大，服务人群基数大，老年群体健康状态不一，可设计绿地空间大，是理想的研究载体。本文以CCRC社区中康复花园循证设计为主题，尝试从循证设计角度入手，提出以康复绩效为评估标准的循证实践实例。

图1 西南某康养高技能人才实训基地暨老年康养中心效果图Fig.1 renderings of a continuing care retirement community in southwest China

1 研究结合实践：循证设计理论与路径

该项目由于依托周边高级技工学院，本身是康养技能培训的实训基地，因此对于在实践中系统化地开展循证设计后期的评估工作有显著优势；配合医护人员的教学课程实践，可以体系化地建立老人身心健康指标检测标准，从而为循证设计提供严谨的使用后评估结果，为循证设计体系建立坚实的研究基础。

1.1 循证设计理论发展

循证设计理论由罗杰·乌尔里希（Roger S. Ulrich）建立，并在1991年提出“循证设计支持性理论”[3]，旨在缓解患者的痛苦与压力，并从医疗设施设计的角度探索以科学验证的方式创造良好的医疗康复环境。循证设计发展至今，其配套的专业认证、数据库、评估工具及模型均有较大发展，其研究对象也从医疗建筑相关扩展到景观园林、教育机构、室内设计、影剧院等领域[4]（图2）。但中国的循证设计实践还并不成熟，此次实践项目在设计之初即考虑全程采用该理论。

图2 循证设计理论发展脉络Fig.2 development of evidence-based design theory

1.2 基于国情的循证设计实践路径

疫情背景下的CCRC社区康复花园应对更重的心理疏导任务，帮助高压环境中的老年群体进行情绪的疏导与缓解。设计之初需要明确清晰地提出目标、预测和评价体系，将景观心理康复空间效果转变为有明确效用、可量化的医学指标。设计应符合科学明确的循证设计路线。在康复景观领域，哥本哈根大学自然、健康与设计研究小组构建了循证康复景观设计流程模型[5]（evidence-based health design in landscape architecture, EBHDL），其中第三代EBHDL流程模型涵盖4个步骤：“证据收集（evidence collection）”“编程（programing）”“设计（design）”“评估（evaluation）”。在实践中，我国还较多停留在论证设计阶段，缺乏循证设计对“证据收集—拟合设计—验证评估”的逻辑链条。因此在本次项目实践中，笔者将其具体流程归纳如下[6]：现阶段循证设计全链条共分为6步，依次为“明确需求”“提出目标”“收集证据并分析”“拟合设计”“结果预测与验证”和“施工与使用后评估”（图3）。

图3 循证设计实践流程Fig.3 evidence-based design practice process

2 需求策划与目标确定

2.1 明确需求

由于项目设计与施工期间均处于疫情阶段，因此对康复花园的设计要求结合CCRC社区医养结合的特性，对其中的景观环境提出明确的策划。早期花园的设计者更多地关注景观本身的审美价值，伴随风景园林理念的不断发展，从环境、社会、经济三方面进行可持续性度量的景观绩效概念应运而生。本项目在设计之初即提出作为医护技工等师生的实践基地，应当区别于通常意义上的康复花园，本项目设计应更加注重康复绩效而非景观绩效。此处“康复绩效”的定义应为“景观方案在满足景观绩效要求的前提下，是否能实现预设的医学康复目标”，其评定标准以现行康复治疗的医学标准进行定义，从生理、心理和社会功能三个方面进行。

2.2 提出目标

CCRC社区中的老年群体依据其健康状况可分为自理老人、介助老人和介护老人。各类型老人除了物理上存在不同等级的照护需求，在心理健康方面也有较大区别。需要康复花园结合活动策划、景观植被、行为动线等要素构筑空间关系，保证康复目标的达成。现代CCRC社区中的康复花园应结合现代医学的恢复性评价体系进行联动设计，景观要素设计应以机构开展的康复活动级别为标准，配合治疗预案提出预期康复目标[7]。设计项目将日常医学康复测试通过康复花园进行活动策划设计，康复花园与物理疗法、作业疗法、园艺疗法和心理卫生评定等方式相结合。在医学实践中，上述治疗方式均已被证明有明确作用，循证设计的成效与否即可量化为医学康复目标的量化评定。

3 理论与实证选择

3.1 实证收集与理论探究

3.1.1 自然景观的康复性

良好的城市环境对改善居民的身心健康有明显的作用，被称为“复愈环境”或“恢复性环境”（restorative environment）[8]。1984年罗杰·乌尔里希发表《窗外景观可影响患者的术后恢复》，采用循证设计的方式验证了自然景观与患者康复之间的关联性，并提出了使用后评估的想法[3]。在其后期的研究中，更提出良好的康复景观环境应包含植被、花草、水系、生物；具备一定深度的空间结构且排除危险因子[9]。卡普兰夫妇（Kaplan S, Kaplan R）提出了自然景观下可以激发非自主性注意力，恢复人的身心状态的研究结果。基于此项研究[10]，他们提出了远离（being away）、魅力（fascination）、延伸（extent）和相容（compatibility）4个康复景观的特征。基于国内外康复医学和风景园林的研究成果分析总结，结合项目实践和理论经验进行前期的循证工作，当代康复花园已被证实在针对对抗认知障碍、器质性功能障碍和心理情绪障碍等问题上都有明确的效用。

3.1.2 情感舒缓与分级空间

在帕特里克·格兰（Patrik Grahn）所提出的支持性环境理论（supportive environment theory）中曾提出，个体对环境的选择与其自身的健康状况有关。他认为在人与环境的关系中，精神力量越虚弱、身心健康越处于危机的时候，个体会偏向需要独处的内向活动。伴随治疗过程中的逐渐康复，个体逐渐能有效控制自身的情绪，认知能力、运动能力增强，对社交需求增加，逐步转向以外向活动为主导的情感参与活动，对自然环境的需求相对减少。该理论在前文哥本哈根大学的纳卡迪亚（Nacadia）治疗花园项目实践中被总结为图4中的结构，即人越能有效控制自己的情绪及拥有越强的认知能力，对于自然环境的需求就越少，而对于自我能力的需求就越大[11]。

图4 支持性环境理论图示Fig.4 supportive environment theory diagram

本项目在证据采用上依据康复景观特征与支持性环境理论中对需求分级的前期思路，提出多层级的康复花园设计。CCRC社区的康复花园设计应考虑到不同健康状态下老年群体的行为特征与康复需求。值得注意的是，由于老年人群的高发病率，他们所需的康复花园与普通公园是有所差异的，健康人士所定义的宜人花园在病患等弱势群体中可能有完全不同的理解。往期同类型社区在设计时未考虑疫情封闭等特殊社会背景，设计中未引入不同开放阶段老人社会活动的变化内容，也未尝试探讨该理论在特殊社会背景下的具体效果。

4 预期拟合性设计

4.1 拟合设计原则

设计基于前文相关研究内容，将设计预期目标与设计手段通过明确的逻辑链条相结合，以规避设计过程中因个人好恶和刻板印象造成的决策失误。设计逻辑的生成，需要切实可行的调研、实验与模拟方法的分析，所得的数据成为设计概念的依据，针对分析的证据进行拟合性设计。本项目基于支持性环境理论与纳卡迪亚（Nacadia）治疗花园项目实践证据，设计可总结为三种基本原则：

第一，针对自然需求与社会需求的动态平衡进行花园分级；

第二，保证分级花园的渐进可达性，防止出现人为交通隔阂；

第三，分级花园搭配相对应疗法，配合专业医护人员开展康复活动；分级花园之间有明确的区域划分与设计主旨。

4.2 预期拟合性设计成果

在建筑体量落成后，笔者优先根据场地要素进行了理论需求分类。通过建筑体量将场地结构分解为前—中—后三个层级，形成前区花园、感知训练区、中心活动区和后山区域，并在其中根据交通流线细化了花园分区。项目内容中尝试以空间划分进行不同类型的干预策略，依托医学策划康复行为并进行指标量化（图5-6）。基于拟合设计过程中的证据收集整合，多个层级的康复花园之间满足其内在的逻辑原则。

图5 西南某康养高技能人才实训基地暨老年康养中心总平面图Fig.5 site-plan of a continuing care retirement community in southwest China

一是针对自然需求与社会需求的动态平衡进行花园分级。设计条件用地宽裕，周边自然资源丰富，大量景观绿地可作为设计空间载体，结合循证设计进行理论验证。场地区域由建筑体量和交通干道划分为三个层级、四个类别与六个大区，层级、类别与大区之间针对心理、生理需求进行了递进的空间划分。项目设计过程以前文理论为指导，在景观设计前期就提出了基于需求理论的功能策划与要素定义，提出康复花园需结合活动策划、景观植被、行为动线等要素，构筑“丰富层级”“精细结构”“复杂深度”的花园体系。

二是保证分级花园的渐进可达性，防止出现人为交通隔阂。在空间架构完成的基础上，分级花园之间均有园林道路进行联通，并由公共车道与城市片区向后山幽静环境逐步延伸，园区无障碍设施齐全，步行通道全区贯通。设计中公共空间尺度宽阔，景观道路以步行为体验重心，景观植被排布有序，视觉空间尺度宜人。步道体系大量采用回绕式漫步通道，尽量保证减少坡度内容，全程采用适老化设计，并配合设置大量休憩空间，防止步道过于漫长造成体力疲劳和意外发生。

图6 康复花园功能结构划分Fig.6 functional structure division of rehabilitation garden

三是分级花园搭配相对应的疗法，配合专业医护人员开展康复活动；分级花园之间有明确的区域划分与设计策划，具体详解如下。

4.2.1 外向式参与：前区花园（物理疗法）

基于外向式参与（outgoing involvement）的需求类别，该区域竖向高差平缓，设计采用物理康复疗法（physical therapy, PT）为主要活动内容，利用原有地形及植被形成以大片草地与树林为主的自然区域，塑造多处坡度各异的步道体系，可促进下肢较弱人群的康复性训练。该区域也将提供老年人、护理人员及家属等在自然环境中散步休息、亲近自然的场地（图7）。

图7 前区花园平面图、功能分区及流线示意图Fig.7 front garden plan, functional zoning and streamline diagram

4.2.2 主导式参与：中心活动区（作业疗法）

基于主导式参与（leading involvement）区域的需求类别，中心活动区包含景观主轴与两侧的温室花房（图8-9）。花房与护理单元有直接视线沟通，材质采用现代化的玻璃幕墙中庭，为老年人交往沟通形成公共空间，开放式公共空间围绕景观展开。本区域将配合日常生活能力评定量表（activities of daily living, ADL）在活动室开展作业疗法，进行书画、声乐和舞蹈等活动。配合日常生活能力评定量表（ADL）进行老年人躯体性生活自理能力（physical self-maintenance scale, PSMS）和工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living, IADL）两方面的生活能力得分，从而对老人的日常行为能力进行测评。

图8 中心活动区及感知训练区平面图、功能分区及流线示意图Fig.8 plan, functional partition and streamline of the central activity area and perception training area

4.2.3 参与式参与：感知训练区（园艺疗法/儿童乐园）

基于参与式参与（partcipating involvement）区域的需求类别，感知训练区的设计要素以“社交”“生态”“野趣”为主，主要开展项目为园艺疗法相关的整地、播种和维护等内容。设计也将利用大面积花圃，配合芳香疗法内容，打造解郁花园（丹花、芍药、桃、梅、紫罗兰、柠檬、茉莉、山桅、兰花、桂花,迎春、郁金香）和宁神花园（菊花、百合、水仙、莲花、兰花、茉莉）[12]。部分区域同时结合儿童乐园进行设计，增加儿童与老年患者的互动。项目内容的具体效果以蒙特利尔认知评估量表进行量化评估。

4.2.4 内向式参与：后山花园

内向式参与（inwards involvement）区域的设计是康复花园中的避世场所，为身心健康水平最不佳的老人群体设计。实践中将后山花园作为实现远离（being away）要素的空间，设计要素以“避难”“空间”“自然”“宁静”为主。后山区域充分利用周边资源，结合场地的山水原貌，利用水系边界形成步行体系，相互呼应，自成一体，连续性和渗透性兼具，通过控制乔木、灌木、花草与景观园林小品之间的轻重关系以及配合起伏有致的动线强化了深远的意境与空间体验。后山花园为身体状况或心理状况欠佳的老人提供宁静避世的场所，预期配合心理健康测评等评估手段，量化其具体效能[13]。

5 结果预测与验证

5.1 医学康复结果预测

传统设计创作中，设计师往往会通过自身经验和项目做出非正式的预测，但预测结果没有整合的验证模式和清晰的数据统计。循证设计要求在过程中对设计手段的影响进行分析预测，并与目标进行比对，再通过技术模拟或其他模式来进行假设的验证，从而判定预期结果是否满足目标。常规循证设计阶段中，预测部分往往由虚拟模型或比例实体模型进行设计的反馈和预演。由于项目设计以康复绩效为目标，因此预测结果的评价也以康复治疗的医学标准进行定义。相关循证设计研究中提出[14]，不同类型的室外景观环境对老人的情绪健康有明确影响。以肌电图（electro-magnetic gun, EMG）作为测量老年人身体紧张度的量化标准，草坪、水面、山林、农田和湿地等五种景观之间存在明显的恢复性差异。项目基于以支持性环境理论和纳卡迪亚（Nacadia）治疗花园中的实践结果为证据，在该证据案例的后续访谈中曾提出，体验存在一定“两极化”，由于多个区域之间可以自由变化，因此认为结果是积极的。本次CCRC社区合理预测应在不同的分级花园中体现出老人不同水平的康复效益，其中由于三类老人的健康条件不同，在不同分级花园的活动策划下最佳效益空间也应遵循“避世”到“主导”的逐级变化。另一方面，相对于室内环境或常规康复花园，分级康复花园的设计对舒缓老人的情绪压力具有更为明显的效果。

图9 后山花园平面图、功能分区及流线示意图Fig.9 back hill garden plan, functional zoning and streamline diagram

5.2 验证、取证与康复效益评价

现阶段的循证设计往往面临过于演绎化的问题，对于验证证据过程和采集证据过程均缺乏扎实的技术条件。由于本次项目背景特殊，因此验证内容将通过运营后的实际医学数据进行分析整合，本文希望通过跨领域的医学手段，创新性地提出配合循证设计的验证取证模式。对于康复花园的康复效益的评价应考虑生理、心理和社会功能三个方面，其验证手段也应配合三方面的医学手段[15]。生理方面，除前文提到的肌电图量化身体紧张度外，也有运用神经系统科学方面的技术，例如脑电扫描的便携设备和肌电水平测量仪等其他检测手段，相关生理测量数据包括心率（heart rate, HR）、人体血压（舒张压、收缩压）、呼吸速率、皮肤导电率（skin conductance level, SCL）等。心理方面，传统康复医学已有大量预测数据和方式，比较常见的有针对老年人情绪抑郁程度的老年抑郁量表（geriatric depression scale, GDS）、心理健康指数（mental health index, MHI）；针对认知能力的蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment, MoCA）和知觉环境恢复量表（perceived restorative scale, PRS）等内容，这些内容均对老年人多维度的心理、生理康复水平具备量化的评估内容。社会功能方面，日常生活能力量表（ADLS）和配套的作业疗法早已实践多年，有丰富的医学成果。

预期的评估内容主要指康复评估内容（表1）。基本包括前文中预测部分的心理情绪（GDS）、认知能力（MoCA）和自理能力（ADLS）。对评估方式的选取和预期指标咨询了依托的康复学校的相关教师[16]。此外还增加了恢复性知觉量表（PRS），该量表可用于评估恢复性环境的侧重水平，由于可预设压力环境，对于疫情下的恢复性景观评估有一定优势。后评估内容将反馈于循证设计的证据收集阶段，由护工学院收集相关的医学指标，并与预测阶段的内容进行对比。

表1 评估体系与康复目标Tab.1 evaluation system and rehabilitation goals

6 施工与使用后评价（POE）

通过使用后评价获取后期数据，在项目落地后检验实际使用情况和预计目标，假设验证之间的偏差，并通过整合的数据库进行数据归档，以为将来设计提供支撑。设计的评估结果将通过医护人员进行统一测量和使用，评估结果将与理论研究和预测模型进行比对分析，获取前期设计中支持性环境理论在实践中的量化结果，也可结合当下疫情的封闭态势，为老年群体的心理健康疏导提供坚实的数据支撑。

由于项目尚未完工，关于具体的使用后评估内容还需在后续的实践中进行。循证设计中的后评估工作需要不存偏见与隐瞒负面效果的明确结果，不应受到设计师的主观感受影响，因此后评估工作将由该康养中心依托的护工学校进行。该康养中心作为护工学院的实训基地，是康养服务人才培训教学的结合试点，可以配合学校课程和相应教学研究对居民开展日常体检和健康检查。在后评估部分将依据病种类别结合对照组进行实验，主要研究对象将集中于老年群体的心理健康领域。评估结果将通过与理论研究和前文预测内容进行比对分析，获取前期设计中支持性环境理论在实践中的量化结果，也可结合当下疫情的封闭态势，为老年群体的心理健康疏导提供坚实的数据支撑。

7 展望

循证设计实践与研究在我国均发展较晚，亦尚未建立EBHDL或卵石计划类型的循证设计数据库，对于理论与操作系统的研究对比国外还未成熟，在实际建设项目中的运用也较少。笔者在过往研究中曾指出，中国现阶段的循证设计还存在较多应用误区，其中既有取证过程的不严谨和结果验证的缺失，也有因为行业相关体系的缺失和薄弱等问题，导致循证设计还处在单打独斗而缺乏行业支持的局面。基于此，笔者尝试讨论适宜国情的产学研三方共建的循证设计体系构建（图10）。除前文中提到的对于循证设计的实践路径之外，中国循证设计的有效发展需要的不仅是建筑师的独舞，更需要有政府牵头引导、规范行业标准、扩宽行业维度和建立数据库等多项措施并举。循证设计的发展不能仅停留在学科期刊与高校研究中，还需要配合相关医疗行业、物联网、互联网等多种技术更新和相关设备的支持，才能将过往粗糙的设计模式向精细化、具备可信度的循证设计上发展。

图10 基于国情的循证设计体系构建Fig.10 construction of evidence-based design system based on national conditions

疫情之下，医养社区的常态封闭化要求我们对康复花园的心理疏导能力更加重视，对弱势老年群体的心理健康起到强而有力的后盾作用，才能更好地建设具备韧性的健康城市。此次设计基于循证设计理论思想，借鉴了哥本哈根大学先进的设计经验和理论支持，提出了国内循证设计的体系构建。期待这一从设计阶段就开始以循证设计理论为依托的项目成果可以为中国风景园林方向的循证设计研究与实践做出贡献，为中国循证设计数据库的建立和循证设计发展提供一个切实可行的案例实践。