一起自动扶梯事故的原因分析与防范措施

莫家国 肖桂庭

(广西壮族自治区特种设备检验院桂林分院 桂林 541004)

一起自动扶梯事故的原因分析与防范措施

莫家国 肖桂庭

(广西壮族自治区特种设备检验院桂林分院 桂林 541004)

本文通过对一台型号为FES302-1000的自动扶梯在运行中发生的安全事故进行分析，找出事故发生的原因，并有针对性地提出预防措施和整改建议，以确保自动扶梯的安全运行，保护人民群众生命、财产的安全。

自动扶梯 事故 原因分析 防范

1 事故概况

2012年1月9日下午15:31,桂林市某购物广场发生一起自动扶梯安全事故,造成1人死亡,直接经济损失55万元。

发生事故的自动扶梯型号为: FE S 3 0 2-1000,2010年10月生产,有出厂合格证,设备编号:10J47016/E2。主要技术参数:提升高度5.9m,梯级宽度1000mm,倾斜角30°,额定速度0.5m/s,输送能力为9000人/h,功率11kW,电压380V,频率50Hz,电机型号:FTMS160/6-15,减速机型号:FJ160,电机编号:10667944,减速机编号:10PR10894,水平跨距:14978mm。自动扶梯型式试验报告由国家电梯质量监督检验中心出具,报告编号为:T3-350-05-011。事故自动扶梯技术资料齐全、报装手续完备,由某电梯空调设备工程有限公司负责安装(该公司具有自动扶梯B级安装改造维修资质),并于2011年1月17日安装完毕。经特种设备检验机构依据《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》[1]验收合格后投入使用。安装单位对设备免费维保一年。事故发生时,该扶梯在维保期内,使用单位尚未按照TSG T5001—2009《电梯使用管理与维护保养规则》[2]的要求办理注册登记使用手续。

2 事故发生过程

2.1 事故发生经过

根据调取的监控录像,2 01 2年1月9日下午15:31:23,桂林市某购物广场第3号扶梯由下往上运行,一妇女乘客携女儿、女婿及外甥分前后两排搭乘,当到达扶梯上机房(驱动站)时,该妇女和她女婿的双脚踏在上机房活动盖板的端头盖板时,端头盖板发生翻转,该妇女和她女婿与端头盖板同时掉进了运行中的梯级与机房梯级护板之间,由于其女婿反应快,在掉下一瞬间及时跳出,未受伤害。该妇女来不及做出反应,就被运行的梯级卷入,19秒后该购物广场工作人员关闭了电梯,并拨打了120和119电话。15:41医务人员到达现场后确认该妇女已死亡。

2.2 事故现场情况及设备损坏情况

经现场调查和实物检查,发现扶梯的上机房(驱动站)活动盖板(由三块活动板组成)已放在扶梯旁边,其中掉入驱动站的端头盖板(该板设计为凸形状,两侧端部与支撑框架处有10×40mm压扁变形(形成一个斜面)见图1),驱动站的梯级防护板变形,防护板支撑架变形损坏。活动盖板两边支撑框架下方的6块固定板已脱出定位螺栓,两边(各三个)M8螺栓的拧紧螺母均已松动并失效(见图2)。支撑框架(框架由三根60×40mm不等边角钢靠沉头螺栓连接而成。见图3)已向扶梯上机房钢结构支撑梁端部方向移位约20mm,支撑框架没有有效固定和支撑框架端面未按图纸要求加以填充,支撑框架(在最大情况下)可向扶梯钢结构支撑梁端部方向移动28mm(见图4)。经查看事故前录像资料:在发生事故之前,已经有多起乘客踩踏在端头盖板的凸形部位前端时,出现下陷现象。特别是在14:20:25时,出现了一名年轻男子乘坐扶梯由下往上差不多到达上机房时,该男子突然从梯级上用双脚起跳,落在1.2m远的端头盖板中部位置上,端头盖板的凸形部位出现明显下陷(见图5)。这些现象说明:端头盖板凸形端面与梳齿板在发生事故之前已经不搭接,端头盖板凸形端面失去支撑,仅仅靠端头盖板两侧端部搭接在支撑框架上。

图1 端头盖板设计形状及损坏情况

图2 活动板支撑框架螺栓螺母情况

图3 活动板支撑框架

图4 活动盖板支撑框架端面土建安装图及事故现场安装情况

图5 端头盖板的凸形部位出现明显下陷

3 事故原因分析[3]

经观看现场事故前后录像资料和勘查事故现场情况得出以下分析:

扶梯上机房活动盖板由三块活动板组成(分别是一块端头盖板和二块组合盖板。见图6),其中端头盖板两侧端部搭接在支撑框架上,盖板凸形端面搭接在梳齿板上,组成一个品字形受力面。另外两块组合盖板两侧同样搭接在支撑框架上。支撑框架与三块活动盖板形成一个整体,由支撑框架下方两边的6个固定板的6颗压紧螺母来固定。按生产厂家扶梯安装指南的要求:端头盖板凸形端面与梳齿板搭接总长度为20mm,并要求端头盖板凸形端面与梳齿板之间保证6mm的间隙。端头盖板凸形端面与梳齿板的实际有效搭接长度是14mm(见图7)。由于支撑框架两边下方的固定板的6颗压紧螺母未拧紧,支撑框架没有有效固定和支撑框架端面未按图纸要求加以填充。当乘客乘坐扶梯由下往上到达上机房,站在梳齿板上往前跨步踩着活动盖板时,会产生一定的向前冲力(如出脚快、跳跃等情况的出现)或其他不正确使用和维修(如拆装三块活动盖板)所产生的向前力,这种现象反复发生,使支撑框架与三块活动盖板整体向扶梯钢结构支撑梁端部方向移动,当移动距离超过端头盖板的凸形端面与梳齿板之间有效搭接长度(14mm)时,端头盖板的凸形端面失去支撑,此时,端头盖板仅有两侧端部受力。另外,端头盖板两侧(靠凸形方向)端部有10×40mm压扁变形,当乘客踩踏在端头盖板上时,端头盖板的凸形端面出现下陷现象。由于端头盖板不断地被踩踏,两侧端部与支撑框架搭接情况越来越不好。事故发生时,恰好两个人同时踩踏在端头盖板凸形板上,加大了下陷程度。下陷的端头盖板与正在运动的梯级发生碰撞,旋转的梯级撞击力使端头盖板发生翻转,该名妇女因此踏空被运行的梯级卷入并挤压致死。经观看该妇女当时坠入扶梯驱动站的录像资料和模拟试验验证了以上的分析。(端头盖板翻转模拟试验照片:见图8)。

综上所述:当该名妇女乘坐扶梯由下往上到达扶梯上机房(驱动站)时,该妇女双脚踏在端头盖板上,由于端头盖板发生翻转,该妇女和端头盖板同时掉进了运行中的梯级与机房梯级护板之间,该妇女被运行中的梯级卷入并挤压而死亡。

图6 三块活动盖板与支撑框架搭接情况

图7 沉降盖板与端头盖板搭接示意图

图8 端头盖板发生翻转模拟试验

3.1 直接原因

扶梯上机房活动盖板的支撑框架没有有效固定,致使支撑框架和活动盖板在使用过程中发生移动,活动盖板失去有效支撑而酿成本次事故。

3.2 间接原因

扶梯支撑框架端面未按图纸要求加以填充,使整个活动盖板支撑框架留有向扶梯钢结构支撑梁端部方向移动28mm的空间。

3.3 主要原因

安装单位在扶梯安装时没有按扶梯生产厂家的土建安装图纸要求施工,未对扶梯支撑框架加以有效固定。维保人员在安装好上机房(驱动站)三块活动盖板之前,未按生产厂家扶梯安装指南的要求操作,未对活动盖板两边支撑框架下方的各3个固定定位板的螺栓螺母进行检查、未发现螺栓螺母均已松动失效,使得整个活动盖板连同支撑框架在外力作用下向扶梯钢结构支撑梁端部方向移动,活动盖板失去有效支撑而发生本次事故。

3.4 次要原因

1)安装单位未认真履行职责,对安装人员和维保人员培训教育不到位,对安装维保质量检查不到位,对安装完毕后的扶梯支撑框架端面加以填充的问题没有向该购物广场书面提出。

2)使用单位没有按安装合同要求对扶梯上机房活动盖板的支撑框架端面加以填充,使整个活动盖板支撑框架留有移动空间。

3)扶梯生产厂家一方面对该类型产品涉及盖板结构设计不合理,容易导致松动和翘起,安全防护措施考虑不足;另一方面未严格落实《特种设备安全监察条例》[4]的要求,对安装单位进行技术指导不够,有效监督也不到位。未及时发现扶梯支撑框架没有有效固定和支撑框架端面未按图纸要求加以填充的问题,留下事故隐患。

4)使用单位未落实安全生产管理制度,未办理电梯注册登记使用手续,对电梯日常安全检查工作不到位,对维保人员的跟踪监督不到位,没有及时发现活动盖板与梳齿板搭接间隙过大的问题。

3.5 事故性质

经调查组调查,确认这是一起安装维保单位、使用单位和生产单位严重违反《特种设备安全监察条例》等有关规定,安装、维护、检查、指导不到位导致人身伤亡的安全生产责任事故。

4 应汲取的经验教训

1)电梯安装维保单位应认真履行安装维修保养安全职责,对安装维修人员加强安全教育和培训,严格按照安全技术规范和生产厂家图纸施工,并加强质量检查,确保承担安装维修保养电梯的安全运行。

2)电梯使用单位应当建立、健全安全管理机构,明确安全管理人员的职责,建立健全安全管理制度和操作规程并定期组织学习,使作业人员了解、掌握、执行规范和标准;认真贯彻落实电梯安全管理制度,落实专人负责电梯管理,及时办理电梯注册登记使用手续。加强电梯设备的日常检查和管理。

3)电梯生产厂家应当履行职责,改进不合理的结构设计,对其制造的电梯的安全运行情况进行跟踪调查和了解,对电梯的日常维护保养单位或者电梯的使用单位在安全运行方面存在的问题,提出改进建议,并提供必要的技术帮助。

4)全面贯彻特种设备法律法规,建立健全安全生产责任制和监管机制,把现场监管、安全检查、隐患整改等措施落到实处。

[1] 国质检锅〔2002〕360号 自动扶梯和自动人行道监督检验规程[S]．

[2] TSG T5001—2009 电梯使用管理与维护保养规则[S]．

[3] TSG Z0006—2009 特种设备事故调查处理导则[S]．

[4] 国务院令549号 特种设备安全监察条例[S]．

Causes Analysis and Precautions of an Escalator Accident

Mo Jiaguo Xiao Guiting
(Guangxi Special Equipment Supervision and Inspection Institute Guilin Branch Guilin 541004)

With cause analysis of an FES302-1000 type escalator accident in operation, this paper found the reason, and present precautions and suggestions to ensure the safe operation of escalators and people's properties and lives.

Escalator Accident Cause analyze Precaution

X924

B

1673-257X(2017)11-0065-04

10.3969/j.issn.1673-257X.2017.11.017

莫家国（1974～)，男，本科，工程师，院长，从事特种设备检验检测及管理工作。

莫家国，E-mail： 13517738262@139．com。

2017-06-30）