养老服务上半年工作进展、问题及下半年建议

王皓田

人口老龄化已经成为中国经济社会发展所面临的一个严峻问题和长期挑战。截止到2018年末，我国60周岁及以上老年人口2.49亿人，占总人口的17.9%;65岁以上人口占总人口的11.4%;15岁以下人口2.38亿人，低于老龄人口。与此同时，高龄老人持续增长，失能老年人口继续增加，老年人的养老服务需求越来越大。然而，传统的家庭照护功能日渐弱化，社会化服务在老年照护方面的供给也十分有限。2019年养老服务发展，根据政府工作报告对养老服务工作的部署，为打通“堵点”，消除“痛点”，破除发展障碍，健全市场机制，持续完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系。

一、养老服务上半年工作进展

2019年3月29日，国务院办公厅印发了《关于推进养老服务发展的意见》，从深化放管服改革、拓宽养老服务投融资渠道、扩大养老服务就业创业、扩大养老服务消费、促进养老服务高质量发展、促进养老服务基础设施建设等六个方面提出了28条推进养老服务发展具体政策措施;同时，提出建立由民政部牵头的养老服务部际联席会议制度，各地要将养老服务政策落实情况纳入政府年度绩效考核范围，推动养老服务高质量发展，有效满足老年人多样化、多层次养老服务需求，增强老年人及其子女获得感、幸福感和安全感。在《关于推进养老服务发展的意见》的指导下，2019年养老服务工作主要围绕以下几个方面进行：

一是保基点与补短板。随着我国老龄化程度不断增长，全社会对养老服务的需求也在不断的增长，政府的职责定位是保基点和补短板，即政府的重点工作就是满足基本养老服务需求。针对贫困人员、特别是经济困难的高龄、失能老人面临的养老问题，推出社会服务兜底政策，每年安排一部分中央预算内投资，重点支持各地老年养护院、社会福利院、农村敬老院等設施建设，增强基本养老服务的兜底保障能力，今年发改委还要在已有政策基础上继续强化对这部分养老服务的支持。

二是扩大养老服务供给。今年4月以来，国家发改委联合民政部、卫健委，推进“城企联动普惠养老专项行动”，通过创新养老服务供给方式，解决不断扩大的养老服务需求。所谓城企联动普惠养老，是按照“政府支持、社会运营、合理定价”的基本思路，由政策引导，靠市场供给，通过城企联动，把养老服务需求旺盛的城市与有能力、有经验的企业对接，增加普惠养老服务供给，激发社会资本参与养老服务的积极性，推动养老产业高质量发展，到2022年，形成支持社会力量发展普惠养老的有效合作模式，参加城市每千名老人养老床位数达到40张，护理型床位占比超过60%，医养深度融合，力争实现“三提升”（普惠性养老床位数量提升，养老服务质量提升、企业持续发展能力提升）、“两下降”（企业建设运营成本下降，服务价格下降）、“一满意”（提高人民群众对社会养老服务的满意）。2019年上半年全国已有64个城市加入城企联动普惠专项行动，推进养老服务综合改革。

三是税收优惠引导社会力量参与社区养老服务。2019年5月29日国务院召开常务会议，进一步部署促进社区养老和家政服务业加快发展的措施，决定对养老、托幼、家政等社区家庭服务业加大税费优惠政策支持。按照国务院会议精神，2019年6月，财政部、税务总局、发改委、民政部等6部委发布《关于养老、托育、家政等社区家庭服务业税费优惠政策的公告》，为社区提供养老、托育、家政等服务的机构和家政服务企业提供家政服务取得的收入，实行税费减免优惠。即从今年6月1日到2025年底，对提供社区养老、托育、家政相关服务的收入免征增值税，并减按90%计入所得税应纳税所得额;对承受或提供房产、土地用于上述服务的，免征契税、房产税、城镇土地使用税和城市基础设施配套费、不动产登记费等6项收费。同时，研究完善增值税加计抵减政策，进一步支持生活服务业发展。扩大员工制家政企业免征增值税范围。

二、当前养老服务改革面临的问题

一是医疗资源与养老服务协同联动不足。我国三级、二级医疗卫生机构资源丰富，医疗设施较为完善，技术水平较高，但由于医保支付和养老阶梯式服务没能有效对接，且养老服务业目前处于高风险、低微利行业，一些大中型医疗卫生机构本身效益就很好，没有动力和精力参与养老服务业。而社区卫生服务中心基础设施不健全、专业医护人员短缺，一般只能为老人提供血压测量、健康体检等一般性服务，无法针对不同医疗需求的老年人提供个性化服务。

二是养老服务供给内容单一与多层次需求不匹配。从社区居家养老服务来看，目前我国养老市场体系发展不健全，导致一些医疗卫生机构参与养老服务的动力不强;社区卫生服务中心自身资源有限，政府提供的购买服务资金“撒胡椒面”现象严重，只能提供餐饮、家政、基础护理等服务，无法满足所需要的长期照护、医疗保健等养老需求。从机构养老服务来看，目前大多数养老服务机构主要是提供餐饮、家政等生活照料服务，对老年人康养护理、慢性病管理、心理慰藉等高质量需求的服务提供较少，同质化、低水平的养老服务与老年人需求并不相符。同时，养老机构宾馆化现象较为突出，无法让老年人从生活和心理上融入到养老机构中。

三是养老机构设施设备建设有待进一步提高。2018年我国已进入中度老龄化社会，高龄老人、失能半失能老人不断增加，对养老机构提供的专业化服务越来越迫切。虽然从养老机构和床位数量来看，养老机构从2012年的4.43万家，到2017年超过14万家，增幅为226%;养老床位总数由2012年的416.5万张增加到到2017年的730万张，增幅为75%。从均量上来看，每千名老人拥有床位数从2012年底的21.5张，增长到2017年底30.9张，年均增长率7.6%。但是，养老机构发展仍然不平衡与不充分：从地域来看，养老机构主要集中在东中部地区;从护理设施建设来看，护理型机构和护理床位明显不足，医疗养老服务供给总量与老龄群体日益增长的养老服务需求相比杯水车薪，“一床难求”现象屡见不鲜。

四是养老护理服务人员严重不足。以持证社会工作者为指标，2017年全国持证社会工作者共计32.7万人，共有各类社区服务机构和设施40.7万个，以社会服务机构和服务设施为基数匡算，每个社区服务机构和设施拥有持证社会工作者为0.8人。《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》明确指出，到2020年，“全国机构养老、居家社区生活照料和护理等服务岗位将达到1000万个”，目前拥有养老护理员国家职业标准证书的人仅数万人，不足以满足实际的需求。同时，专业护理人员缺少专业知识和技能，导致专业服务水平一直处于较低水平。

三、养老服务下半年工作重点

一是推进城企联动普惠养老专项行动，创新养老服务供给方式。就是要通过中央预算内投资支持，引导企业参与养老服务机构的建设，各地政府要提供一个包括规划、土地、融资、财税等一揽子政策支持包，解决养老机构用地难、用地贵、税收、融资等问题;企业在享受政府政策支持下，提供一个责任清单，将服务价格与当地城镇居民可支配收入、退休金等挂钩，承诺服务到什么程度，价格定在什么合理位置，并对外公开，接受社会监督。政策清单，具体而言包括设置专门的养老用地类别，纳入土地利用总体规划和年度用地指标，区分营利性和非营利性，优先安排土地利用计划;依法简化社区居家养老服务开办申报程序，支持合作企业在合作区域内开展连锁化、专业化服务;对养老机构提供的养老服务免征增值税，对非营利性养老机构按规定免征企业所得税;将养老机构提供的社区居家养老服务纳入补贴范围;鼓励企业建立城市康养产业发展基金或发行企业债券，用于建设养老设施、购置設备和收购改造社会闲置资源等27个自选项。

二是促进医疗资源与养老服务协同联动，打破“各自为政”。 科学有效的体制机制是保障社区居家养老服务医养结合的基础，要改变均等化按人头分配的办法，通过建立更加有针对性的方式，如通过政府购买养老服务，优先解决生活贫困的高龄、失能半失能老人需要护理照护的问题，不仅增强了老人的支付能力，排除了一些大中型医疗机构参与养老服务高风险、低微利的后顾之忧，也增强了社区卫生服务中心的服务能力。在医疗卫生机构、社区卫生中心、养老院、社区养老机构之间建立畅通的转介渠道，使不同机构之间资源互接、优势互补，发挥医养结合的医疗支撑作用。推进社区卫生服务中心的基础设施建设，做好老年人健康档案的管理工作，提供体检等健康管理、预防服务。同时，鼓励政府通过购买服务引入社会组织，也鼓励社会资本力量参与社区卫生医疗中心、社区照料中心等服务平台设施的建设与运营，通过社会组织和专业企业，针对不同需求的老年人，提供照料、康养、医疗等不同的长期照护服务。

三是增强服务多元供给，满足多层次养老需求。在老年人健康评估的基础上，根据护理程度的不同，建立生活自理型、生活协助型和专业护理型不同梯度的服务体系，满足多样化、多层次的养老服务需求。社区居家养老服务，要在医养结合协同联动的基础上，聚集和培育社区居家养老服务机构，通过打破“居”“医”“养”的界限，上门为居家老年人提供“六助”等订制服务，把上门护理与专业医院陪护服务作为社区居家养老重点服务内容，提高养老服务专业化水平。引入市场机制，通过服务购买、委托经营等方式创新管理，开发不同类型的养老服务产品，满足老年群体多层次、多元化的养老服务需求。同时，依托“互联网+”提供“点菜式”就近便捷养老服务，支持连锁化、综合化、品牌化运营。

四是加强养老机构设施建设，加大社区养老服务设施有效供给。对于高龄老人、失能老人来讲，医疗护理、康复训练服务是最急需、最迫切的养老服务需求，政府要针对这一部分人群的刚性需求，在不批准新增医疗资源的前提下，整合养老服务机构和医疗卫生机构，将一些闲置和低效运转的医疗卫生机构适时适量转化为老年护理院，放缓对一般性养老床位的建设，在原有千名老人拥有养老床位指标的基础上，增加护理型床位拥有率的指标，加大对护理型床位的建设。同时，对老旧小区通过政府回购、租赁等补上养老设施欠账;新建小区按规定建设的养老设施移交政府后，要无偿或低偿用于社区养老服务;对企业、政府和事业单位腾退的用地、用房，适宜的要优先用于社区养老服务。

五是实施财政补贴等方式，支持大范围开展养老服务人员培训。建立财政补贴政策与养老服务人才建设引导资金，落实养老服务从业人员、专业护理人员培训补贴、职业技能补贴，以减轻机构培训的负担;同时，对于民办养老机构养老护理岗位进行补贴，增强民办机构养老从业人员的稳定性。鼓励职业学校设置护理照护等与养老服务相关的课程和专业，推进职业院校养老服务实训基地建设，扩大普通高校、职业院校这方面培养规模，使“医养结合”的养老服务趋向专业化与产业化，进一步提高养老服务的水平和质量，迈向高质量发展。同时，通过开放养老服务市场，支持民办养老机构发展，促进整个养老产业的形成，让从业人员主动从事养老职业岗位;建立从事护理服务的养老从业人员的持证上岗制度，推进技能等级管理认证，完善养老护理员职业技能标准和操作规范。

（本文是2019年中国宏观经济研究院经济体制与管理研究所青年人才项目“国际比较视野下我国养老服务发展的方向及路径研究”阶段性研究成果。）

（作者单位：中国宏观经济研究院体管所）