唐山市实现高质量发展背景下医院医保人才队伍建设研究

武红 雷蕾 崔立华 董昊昱

摘 要：对唐山市医院医保工作人员的现状进行调查研究，发现医保在职人员专业技能水平较低，人力资源配置上存在着学历和专业梯队建设非常不合理的情况。提出医保人才队伍建设应该坚持走职业化道路，强调医保工作专业化、建立医保职业化教育、健全医保行业管理建设，以此实现唐山高质量发展背景下的医院医保人才队伍建设，更好的为全民医保服务。

关键词：医院医保 医保人才 职业化

随着医疗卫生事业的快速发展，医疗保险（以下简称医保）已进入了全民医保的新时代。2018年国务院政府工作报告首次提出了高质量发展的新表述，党的十九大报告提出，人才是实现民族振兴、赢得国际竞争主动的战略资源。为了医院及医疗保险的共同发展，医院医保人才队伍建设至关重要。医保人才是现今我国深化医疗体制改革中人力资源必不可少的组成部分，是政府部门、社会保障部门、各类医疗机构、商业健康保险机构等单位從事医疗保险工作的专门人才[1]。本研究以唐山为例分析公立医院医保工作人才队伍现状，并提出相应的对策。

一、调查现状

（一）资料来源与方法

本研究主要以唐山市各公立医院医保科的在职工作人员为主要调查对象，共发放调查问卷117份，回收117份，有效问卷112份，回收率100%，有效率为95.7%。在完成上述工作后，利用Excel 2003进行数据汇总、统计和比较。

（二）医保工作人员现状

1.性别及年龄段。根据调查结果显示，在112名医保在职人员中男性18名，女性94名，男女比例约为1：5.2，女性占大多数。从年龄构成上看，30岁以下人员较少，40岁以上人员所占比例大（见表1），说明唐山市医保科工作人员年龄普遍偏高。

2.学历及专业情况。在对调查人员的最高学历结果显示，具有大专学历56人占50%，本科学历41人占36.61%，中专及以下和研究生学历人员所占比例较低。在专业构成方面，67.86%为护理专业人员，临床医学专业占9.82%，其余由计算机信息专业、财务会计、卫生管理、药学、中文等其他专业构成（见表2、表3）。

3.职称状况。从唐山市公立医院医保在职人员职称级别的统计结果看，仍有23.21%的人员未评定任何职称，初级职称人员占多数为55.36% ，中级职称构成比较低占16.07%（见表4）。

4. 培训和继续学习进修的需求情况。所有被调查人员表示都未参加过医保方面的正式培训，68.75%的调查者表示有继续学习进修的需求。

二、 存在问题及人才队伍建设要求

（一）学历及专业梯队建设不合理

唐山市公立医院在医保科的人力资源配置上存在着学历和专业梯队建设非常不合理的情况。在调查的从事医保科工作的112名人员中，学历大多是大专，本科及研究生以上学历构成比不高，这就造成了整体上医保工作人员学历偏低。另外，医保人员多数是从医院的各个部门转调而来，绝大多数为护理专业人员转行，真正具有医保专业学历的寥寥无几。许多医保工作人员在到医保科工作之前 ，对与自己职责范围相关的各种医保政策法规、规章制度、业务特点等均一无所知，这对今后医保工作实现高质量发展造成了一定困难。

（二） 医保行业职业化道路任重而道远

医院医保行业可以说暂时无行业门槛要求，任何专业人员都可以从事此行业的工作，这就必须引起重视。全民医保的新时代对医保的高质量要求必然导致医保的精细化和高质量管理，医保职业化的缺失是不可能提升管理质量的，而现今医院的整体医保行业管理制度并无统一的章程，这就使医院的医保职业化道路任重而道远。

（三） 医保职业化教育迫在眉睫

医保工作人员在从事医保工作以来几乎从未参与过医保方面的培训，虽然他们大多有继续学习进修的需求，但由于培训机制不完善，医院考核制度不明显，职称评定不对口等各方面原因，导致了医保工作人员走上医保岗位后，没办法得到足够的培训或继续学习进修的机会，只能靠平时的工作经验和积累。而这与系统的专业知识教育相比是远远不够的，因此医保的职业化教育必须得到关注。

三、医院医保人才队伍建设的目标和措施

（一）医保工作专业化必须达到标准要求

当前医院医保工作人员的专业能力不强是医保人才队伍建设首要解决的问题。医院的医保管理工作复杂，医保人才要求既懂医学又懂保险学，既通理论又会实践，同时还要熟识经济学、法学等相关学科的知识[2]。医保首先要求的是政策性强，这就提出医保工作人员需要具有很强的工作专业性和规范性。只有具备了医疗保险最基础的专业知识，在不断更新的医保政策变化下才能运用自如。其次只有掌握了专业的经济学分析方法，面对越来越繁冗复杂的医保数据才能用科学专业的方法找到规律发现问题。

1.严格执行各项政策，保证医保质量。在医保管理工作中，医疗质量管理是根本，既保证医保基金的健康持续使用，也保障了医保患者的正常医保需求。因此医保科工作人员应在规范医院医疗行为、提升医保服务质量上发挥更大作用。这就要求医保工作人员严格按照专业标准执行诊疗目录、药品目录等进行监督审查。药品目录是规范管理的重要依据，社会医疗保险制度建立以来，药品目录等三个目录的指定是统一的，但在具体执行上存在差异，自行其是、超范围用药现象严重存在[3]。加强医保药品目录管理，提升全民医保质量，应当成为医保管理的着力点，对于基本医疗保险的供方、需方、经办机构以及保证制度的可持续性都是非常必要的[4]。

2.实践中善于沟通，提升医保服务。医保科不仅需要运用专业做好医保质量把关工作，更需要有与患者、医生、社保等多方面沟通服务能力的人才。要根据人才引进改善组织架构，强化与社会沟通的外联部门，克服闭门工作的狭隘作风，增强医疗保险机构主导和参与社会治理的能力[5]。在医疗保险的服务方面，也需要运用一定的专业社会心理学、人际沟通的相关理论和服务礼仪知识，来辅助医保工作提升医保服务。

3.规范各项行为，医保管理制度标准化。医保业务的专业化要求医保工作人员工作的每一个环节都应该进行标准化管理，相应的需要制定统一标准的医保工作流程和管理制度。医保行为在不断得到规范后，医保人才队伍整体建设才会有质的提高。

（二）医保职业化教育必须与时俱进

对医保工作人员进行专业的知识培训和继续学习进修势在必行。医保从业人员的继续教育就是在于提高其专业知识和能力水平，帮助他们在社会上开拓新的发展方向[6]。上级管理部门应该积极组织医院医保人员进行学习培训，建立专业化、规范化的职业教育培训制度。首先制定短期及长期的在职培训计划，从医保专业知识，医保相关理论方面进行定期培训提高医保职业化教育水平。其次，可以倡导远程网络教育形式，开设全国性的社会保障（医疗保险）经办管理人员网上教育平台，实现网上辅导、答疑、模拟、自测等功能，进一步扩展在职教育培训的范围及影响，广泛培养医疗保险经办管理的多功能人才[7]。

（三）让医保行业真正走上职业化道路

1.医保行业准入管理机制建设。大多行业都有自身准入機制，必须经过专门的考试或审核才有资格从事该行业的工作，而医院医保工作缺少这一过程，随意性太大，造成了医保人才队伍资源配置不合理。因此在引进医保人才或对在职的医保人员继续任聘时，必须建立医保行业的准入机制，使医保人才队伍建设走上正规化职业化道路。

2.医保行业激励机制建设。从事医院医保工作人员由于历史原因大多专业不对口，在职称评定和晋升过程中往往屡遭阻碍，严重影响了自我工作价值的肯定，这些都是医保行业激励机制缺失的结果导致的。因此，必须重建医保工作人员的职业认同感，同时，还有必要建立专业技术职务评审和晋升制度，使那些不担任行政职务的经办人员走专业技术成才之路[8]，并建立医保工作绩效考核管理办法，使医保行业的激励机制对医保工作人员人才培养形成良性循环。

加强医院医保人才队伍建设是全民医保环境下必然的选择，是实现医保工作高质量发展的前提和保障。搞好医保人才队伍建设必须坚持医保工作的职业化和专业化，通过多种手段引起医院和社会多方面的重视，为医院医保人才队伍建设提供多方面的支持。

参考文献：

[1]滕航.我国本科医疗保险专业的课程设置及教学安排[J].西北医学教育，2002（10）.

[2]刘海兰.论我国医疗保险人才培养存在的问题[J].科技资讯，2008（20）.

[3]刘聪，袁涛.医院医保从业人员能力建设刍议[J].中国医疗保险，2017（9）.

[4]黄玉琼，郭莺.国内外医保药品目录管理模式比较[J].中国医疗保险，2013（12）.

[5]杨燕绥，关翎.医疗服务治理与医保人才需求[J].中国医疗保险，2017（8）.

[6]肖海娟，连晓敏，韩全意.医院医保从业人员从业现状分析[J].中国医院，2010（14）.

[7]龚忆莼.为医保经办能力建设上好课[J].中国社会保障，2014（5）.

[8]吕兴元.医保大格局与经办管理队伍建设研究[J].中国医疗保险，2017（8）.