无业和性格消极与乳腺癌术后放疗患者焦虑情绪的关系*

周莹莹,蔡文娟,李阳,郑悦欣,陈勃,蓝新娣,范冬冬,王惠,刘佳宾,牛花蕊,潘荔生,杨源,王宏梅△

1南方医科大学南方医院放疗科(广东广州 510515); 2惠州市中心人民医院肿瘤放疗科(广东惠州 516000); 3南方医科大学第一临床医学院(广东广州 510515); 4广东省人民医院(广东省医学科学院)、广东省精神卫生中心心理咨询与治疗科(广东广州 510080)

乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤[1]。尽管乳腺癌的发病率很高,但近几十年来,随着筛查手段及综合治疗方法的发展,乳腺癌患者的存活率和5年生存率显著提高[2]。同时,已有研究表明,明确诊断乳腺癌及各阶段治疗(包括放疗)带来的不良反应等易使乳腺癌患者产生焦虑等负面情绪[3],而焦虑等负面情绪进而会对其生活质量乃至预后产生不良影响[4-5]。缺乏社会支持[6]、无业[7]、收入较低[6]、性格悲观[8-9]的患者可能更容易发生焦虑情绪。不同的治疗阶段引起乳腺癌患者焦虑情绪的因素各不相同。乳腺癌患者在手术后产生强烈的自我否定以及对复发和死亡风险的恐惧,导致了较高的焦虑抑郁症状[10],且焦虑抑郁程度与多种促炎细胞因子[白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]水平升高相关[11]。不同手术方式尤其双乳切除对年轻女性长期生活质量包括心理不良影响明显[12]。辅助化疗期间患者焦虑抑郁程度也较严重,主要与化疗不良反应密切相关[13-15]。术后辅助放疗是乳腺癌重要治疗手段之一,经历了前期手术、化疗,患者心理特点已不同于诊断或治疗初期。2022年,德国一项仅包含25例乳腺癌放疗患者研究数据发现,放疗开始前患者焦虑症状最高,放疗结束时降到最低,相关影响因素因样本量小不能明确[16]。国内针对乳腺癌患者辅助放疗期间焦虑状况及对生活质量产生影响的关系还鲜有研究。因此,本研究旨在通过调查分析乳腺癌患者辅助放疗期间的焦虑状态及相关影响因素,并与生活质量联系,以期为临床医师提供乳腺癌术后放疗患者的心理状况,为给予心理支持提供一定的理论依据,旨在完善乳腺癌全程管理辅助放疗环节,提高乳腺癌患者的生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究通过了南方医科大学南方医院伦理委员会批准(伦理批准号:NFEC-2018-038),选取了2018年11月至2019年12月在南方医科大学南方医院放疗科门诊行乳腺癌术后放疗的符合入排标准的患者180例。

纳入标准:(1)经病理确诊的女性乳腺癌患者;(2)年龄在18岁以上;(3)接受保乳或改良根治术及行术后辅助放疗;(4)能够阅读并正确理解文字;(5)既往和目前无精神疾病及其他恶性肿瘤或重大脏器的器质性病变;(6)患者自愿参加本研究,并配合研究者调查。

排除标准:(1)男性乳腺癌患者;(2)文盲,合并较严重的认知及精神障碍;(3)由于复发或远处转移而行放疗的乳腺癌患者;(4)正在参加其他研究或进行心理干预。

1.2 方法 本研究为前瞻性研究。采用问卷调查的方式,由研究者向入组乳腺癌放疗患者发放调查问卷,其包含一般情况调查表,广泛性焦虑量表(General Anxiety Disorder Questionnaire,GAD-7),匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)和乳腺癌生存质量量表(Quality of Life Questionnaire-Breast Cancer Module,EORTC QLQ-BR23)采用统一的解释语言向患者进行讲解,获得患者知情同意,并由患者自行填写调查问卷。对因视力障碍或其他原因阅读困难的患者,由研究者或患者家属逐条阅读,然后患者独立做出选择,并记录结果。填完后回收问卷并检查其完整性,发现遗漏或缺项及时填补。

1.3 测评工具 本研究测评工具包括一般情况调查表,GAD-7、PSQI和EORTC QLQ-BR23。

1.3.1 一般情况调查表 自编调查表,内容包括:(1)入组乳腺癌放疗患者的一般人口统计学特征,包括性别、年龄、婚姻状态、受教育程度、工作情况及月收入水平等,其中无业的定义为:年满18周岁的成年人,没有工作或没有固定收入;(2)其他特定问题,包括每天吸烟程度、每天运动量、童年阶段是否经历负性生活事件(如被虐待、车祸、自然灾害)、幼年是否经历过重大疾病、生活压力、性格倾向、是否有癌症家族史;(3)临床治疗情况,包括手术方式、是否接受化疗、放疗方式、放疗照射野、分子分型及肿瘤T分期和N分期等。

1.3.2 GAD-7 GAD-7量表包含7个自评项目,用于衡量个体的焦虑程度,答案反映近2周的情况。GAD-7量表答案分为“完全不会”“几天”“一半以上的天数”以及“几乎每天”4个选项,得分分别为0、1、2和3。总分越高表示焦虑症状越重,≥5分为轻度焦虑、≥10分为中度焦虑、≥15分为重度焦虑[17]。中文版GAD-7已被证明具有良好的可靠性和有效性[18]。

1.3.3 PSQI PSQI量表包含18个条目的关于过去4周内主观睡眠质量的自我报告。PSQI由7个组成部分,分别是:睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍,每个部分分数范围从0～3,累积各部分得分得到一个总体分数,总分范围为0～21,得分越高,表示睡眠质量越差。总分在0～5分表示睡眠质量很好,6～10分表示睡眠质量尚好,11～15分表示睡眠质量不好,16～21分表示睡眠质量很差[19-20]。

1.3.4 EORTC QLQ-BR23 QLQ-BR23适用于所有类型和各种质量的乳腺癌患者。该量表共有23个条目,分为功能维度(体形、性功能、性乐趣、未来看法)和症状维度(系统治疗不良反应、乳房症状、手臂症状及脱发带来的烦恼)。该量表从功能维度和症状维度两个方面予以评价,功能维度得分越高说明功能状况和生活质量越好,而症状维度得分越高表明症状或问题越多,生活质量越差[21-22]。

1.4 质量控制 从以下5个方面控制问卷质量:(1)充分查阅相关文献资料,根据研究目的设计调查问卷,同时在收集过程中,检验调查问卷的合理性、可行性,并对问卷进行反复的修订和完善。(2)遵循知情同意的伦理原则,在填写调查问卷前向入组乳腺癌放疗患者简要介绍本研究的目的,帮助其更好地完成调查问卷;遵循保密原则,对参与本研究的乳腺癌放疗患者的个人信息绝对保密。(3)调查问卷尽量由患者自行填写,调查内容由主要相关人员负责,以减少各种误差。(4)在入组乳腺癌放疗患者完成每份调查问卷后,研究者要及时检查和整理,有问题或遗漏及时纠正、填补,尽可能保证每份问卷的质量和完整性。(5)研究者对所有调查问卷进行整理,通过SPSS统计软件对问卷项目编码并录入数据,数据录入完成后再次与原始调查表核对,以避免错误,以保证录入数据的真实性。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0和AMOS 23.0软件进行统计分析。(1)采用频数、百分比对入组乳腺癌放疗患者的一般情况进行描述性统计分析;(2)采用2检验/Fisher精确检验等统计学方法分析乳腺癌放疗患者焦虑情绪的相关影响因素;(3)通过logistic回归对乳腺癌放疗患者焦虑的影响因素进行多因素分析;(4)采用Spearman相关性分析来研究乳腺癌放疗患者焦虑及焦虑影响因素与其生活质量的关系。并基于结构方程模型(structural equation modeling,SEM)探索焦虑影响因素、焦虑和生活质量间的关系。以P<0.05(双侧)为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌放疗患者的一般特征 本研究共对符合入排标准的180例乳腺癌术后放疗患者发放问卷,回收率100%。在180例乳腺癌放疗患者中,照射剂量范围为42.6～64.0 Gy,中位剂量为50.0 Gy,分割次数范围为20～31次,中位次数为25次。入组患者均为女性,年龄25～77岁,平均年龄为48岁。乳腺癌术后放疗患者的一般特征见表1。

表1 乳腺癌放疗患者的一般特征及其对焦虑情绪的影响 例(%)

2.2 乳腺癌相关因素对焦虑情绪的影响 180例乳腺癌放疗患者的焦虑评分范围为0～21,平均分为3.48。焦虑情绪者(GAD-7评分≥5分)共54例,发生率为30.0%。睡眠质量评分范围为0～19,平均分为4.43。结果显示,乳腺癌术后放疗患者的就业状况、生活压力、性格倾向因素在焦虑情绪方面差异有统计学意义(P<0.05)。而乳腺癌放疗患者的年龄、婚姻状态、受教育程度、月收入水平、每日运动量、童年负性生活事件、幼年经历重大疾病、癌症家族史、月经史、手术方式、是否化疗、放疗方式、放疗照射野、肿瘤T分期、N分期、分子分型和睡眠质量等在焦虑情绪方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 乳腺癌放疗患者焦虑影响因素的多因素logistic回归分析 将单因素分析中有统计学意义的影响因素纳入logistic回归分析,对各变量进行赋值(表2)。结果显示,就业状况(2=4.542,P=0.033)、性格倾向(2=13.012,P<0.001)是乳腺癌放疗患者发生焦虑情绪的独立影响因素。在就业状况方面,无业乳腺癌患者发生焦虑的风险是在职患者的2.57倍(OR=2.57,95%CI=1.08～6.12),而对于性格倾向因素,性格偏消极患者发生焦虑的风险是偏积极患者的4.24倍(OR=4.24,95%CI=1.93～9.29)。见表3。

表2 乳腺癌放疗患者焦虑影响因素赋值说明

2.4 乳腺癌放疗患者焦虑情绪与影响因素对其生活质量相关性分析 采用Spearman相关性分析结果显示乳腺癌放疗患者焦虑情绪与生活质量的功能维度成负相关(r=-0.451,P<0.001),与生活质量的症状维度成正相关(r=0.343,P<0.001)。就业状况与功能维度相关性较低(r=0.178,P<0.05),与症状维度不相关(P>0.05)。性格倾向与功能维度的相关性较低(r=-0.184,P<0.05),与症状维度不相关(P>0.05)。见表4。

表4 乳腺癌放疗患者焦虑、焦虑影响因素及生活质量相关性分析 r值

2.5 SEM分析 根据多因素logistic回归分析和Spearman相关性分析结果,构建SEM取向的路径分析(图1),两个SEM的比较拟合指数(comparative fit index,CFI)、规范拟合指数(normed fit index,NFI)、Tucker-Lewis指数(Tucker-Lewis index,TLI)值均>0.90,近似误差均方根(root mean square error of approximation,RMSE)值均<0.05,表示模型拟合均良好[23]。结果显示,乳腺癌放疗患者性格倾向与其生活质量的功能维度(图1A)和症状维度(图1B)之间存在着中介作用。控制年龄变量后,模型拟合良好(2/df=1.017,CFI=0.999,NFI=0.971,RFI=0.914,TLI=0.998,RMSEA=0.010),性格倾向对乳腺癌生活质量功能维度的总体标准化效应为-0.183(标准化直接效应为-0.055,P>0.05;标准化间接效应为-0.128,P<0.05)(图1A)。控制年龄变量后,模型拟合良好(2/df=1.017,CFI=0.999,NFI=0.944,IFI=0.999,TLI=0.997,RMSEA=0.010),性格倾向对乳腺癌生活质量症状维度的总体标准化效应为0.113(标准化直接效应为0.025,P>0.05;标准化间接效应为0.087,P<0.05)(图1B)。即乳腺癌患者性格倾向通过焦虑情绪来间接影响其生活质量的功能维度和症状维度。

注:A:性格倾向通过焦虑影响功能维度的SEM路径图;B:性格倾向通过焦虑影响症状维度的SEM路径图;*P<0.001

3 讨论

乳腺癌的发病率逐年上升,同时随着综合治疗的发展,乳腺癌的生存率得到了显著提高,随之而来的是乳腺癌幸存者数量的剧增[24]。然而,“乳腺癌”的诊断及后续治疗作为心理性应激源,给患者带来了长期、强烈的精神应激,在患者的不合理认知、消极的应对方式及薄弱的社会支持等各方面影响下更容易导致其出现焦虑、抑郁、烦躁等不良心理情况,这些除了使患者整体生活质量滑坡之外[25-26],还可能会影响癌症本身的进展和预后[5,27]。因此,乳腺癌患者心理健康和生活质量问题需要引起重视,而且在生物-心理-社会的医学模式转变和恶性肿瘤的全程管理纳入慢性病管理范畴的背景下,临床医护应更加注重乳腺癌患者心理方面的管理和治疗,使其成为肿瘤综合治疗、全方位管理的重要组成部分之一[28]。

在本研究中,180例乳腺癌放疗患者的焦虑评分平均为3.48,焦虑情绪的发生率为30.0%,且乳腺癌放疗患者焦虑情绪与其生活质量的功能维度(如体形、性功能、性乐趣等)呈负相关,与症状维度(如治疗不良反应、乳房疼痛、患侧手臂不适等)呈正相关,表明了焦虑情绪在乳腺癌放疗患者中发生率较高,且这种不良心理因素对乳腺癌患者的生活质量产生明显的不良影响。2020年法国一项包括1 874例乳腺癌患者的研究发现,诊断乳腺癌两年后高达21%患者未重返工作岗位,患者的焦虑、抑郁情绪增加明显[29]。在本研究结果中,辅助放疗阶段,132/180例(73%)患者没有工作,无业的乳腺癌患者中有34.8%出现焦虑情绪,而有工作患者中焦虑情绪发生率相对偏低为16.7%。与有稳定收入的患者相比,无业的患者承担着更大的经济负担,获得更少的社会支持。在本研究中低收入群、生活压力大的患者表现出更多的焦虑,与上述法国研究结果一致。Zenger等[8]及Faye-schjøll等[9]的研究均发现性格悲观是乳腺癌患者发生焦虑的预测因子。在本研究中,180例患者中有35例患者自评为性格倾向偏消极或者说性格悲观,其中57.1%患者放疗期间发生焦虑情绪,明显高于自评性格偏积极的患者(23.4%)。

从本研究中,我们得出乳腺癌放疗患者焦虑情绪与其生活质量的功能维度呈负相关,与症状维度呈正相关,而就业状况、性格倾向是焦虑情绪发生的独立影响因素。我们通过SEM模型分析得出乳腺癌放疗患者性格倾向通过焦虑情绪来间接影响其生活质量的功能维度和症状维度。与我们研究结果类似,Zhou等[30]利用SEM模型分析显示在新诊断乳腺癌患者中社会支持和应对方式(积极/消极)介导心理弹性和生活质量,即更少的社会支持、消极应对的患者,心理弹性能力低,生活质量更容易较差。其中具体的心理学机制目前尚不明确,瑞典正在进行一项旨在探索乳腺癌患者心理弹性和生物分子特征之间的联系,并关注心理弹性是否与患者的预后和生活质量有关的前瞻性研究,结果将在2024年公布[31]。

综上所述,我国乳腺癌放疗患者即使在经历了前期诊断、手术和多疗程化疗后,在辅助放疗阶段仍存在较为严重的焦虑情况,她们的心理健康受多种因素影响,无业、性格倾向偏消极的患者更容易出现焦虑倾向。乳腺癌放疗患者性格倾向可通过焦虑情绪来间接影响其生活质量。因此,临床上应重视乳腺癌放疗患者的心理健康,尤其是性格倾向偏消极的患者[32],选择专项测量工具[33]和合适的干预措施开展大规模前瞻性临床研究,提高患者心理弹性能力、积极应对和社会支持,以期改善乳腺癌患者的生活质量和预后[34]。

利益相关声明:本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展,未因进行该研究接受任何不正当的职务或财务利益,再次对研究的独立性和科学性予以保证。

作者贡献说明:王宏梅、蔡文娟负责设计研究方案,研究实施及论文撰写;陈勃、杨源提出研究思路,技术指导及论文修改;周莹莹、李阳、潘荔生负责文献查找及数据分析;郑悦欣参与数据分析;蓝新娣、范冬冬、王惠、刘佳宾、牛花蕊负责收集临床数据。