基于循证的集束化护理策略在住院患者静脉血栓栓塞症的研究*

万会莲,韩冰△,韩陨,赵娜,唐月超,张晓红

1保定市第二中心医院(河北涿州 072750); 2保定市人民医院(河北保定 071030)

静脉血栓栓塞症(VTE),包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE),是同一种疾病在不同阶段和不同部位的两种表现形式,是住院患者常见的并发症。有研究[1]表明,住院患者VTE发生率内科患者为10%～20%,普通外科、妇科、泌尿外科重大手术等患者发生率为15%～40%,骨科大手术患者发生率高达80%。PTE是DVT发展的严重表现,表现也最为凶险,发生率高达10%[2],其中致死性PTE发生率高达1.7%,是医院内非预期死亡的重要危险因素之一[3]。医院内VTE事件的发生,已成为医院管理面临的严峻问题。多项研究表明通过构建医院内VTE防治管理体系,可以将院内VTE发生率降低30%～65%[4-5]。近年国内外关于VTE预防研究多聚焦在医疗管理,对护理预防措施的系统性研究较少,关于护理的研究大多单独聚焦于证据总结或证据转化,基于证据总结的基础上进行证据转化的一体化研究较少。本研究收集2020年1月至2021年12月病例进行研究,旨在通过证据检索,专家会议讨论,构建基于循证的VTE预防集束化护理策略并进行临床转化,以降低住院患者VTE的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取保定市第二中心医院的住院患者和护士为研究对象。(1)护士:选取2020 年1—12月固定医院成人病区工作的护士479名为对照组,2021年1—12月固定在医院成人病区工作的护士447名为观察组。(2)患者:选取2020 年1—12月住院患者29 988例为对照组,2021年1—12月住院患者33 579例为观察组。患者纳入标准:年龄≥18岁。排除标准:年龄<18岁,入院不足24 h,入院时已确诊有VTE的患者。对照组中男15 883例,女14 105例;年龄(59.9±14.8)岁;观察组中男17 945例,女15 634例;年龄(55.33±13.68)岁。两组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

两组患者的住院科室、文化程度比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经过医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 包括策略总结和策略应用两个部分。

1.2.1 VTE集束化护理策略总结

1.2.1.1 文献检索及筛选 检索证据根据“6S”证据模型[6]进行中外文献检索,检索时限从建库到2022年12月。文献纳入标准:语言为中文或英文,内容为VTE相关内容;适用人群为住院患者;证据类型包括临床实践指南、证据总结、系统评价。排除标准:直接翻译或重复收录的指南、最佳证据等;文章内容不全、指南解读等。初检获得文献417篇,包括临床实践指南294篇,专家共识20篇,系统评价102篇,最佳证据总结1篇。经过筛选,最终纳入指南6篇,系统评价5篇,最佳证据总结1篇。

1.2.1.2 文献质量评价 对纳入的6篇指南类文献依据 AGREEⅡ评价系统进行质量评价,见表1。对纳入的5篇系统评价和1篇最佳证据总结应用AMSTAR[7]进行文献质量评价,见表2。

表1 基于AGREEⅡ的文献评价结果

表2 基于AMSTAR工具的文献评价结果

1.2.1.3 证据的纳入及集束化预防策略的构建 通过阅读文献,从VTE评估、健康宣教、基础预防、机械预防、药物预防5个方面总结了12条证据。将证据结合临床背景以及患者意愿拟定护理管理策略初稿。组织小组讨论,完善策略初稿,最终形成20条VTE预防集束化护理管理策略,见表3。

表3 住院患者VTE 预防纳入证据及集束化护理管理策略

1.2.2 集束化护理策略应用 本阶段基于“i-PARIHS”循证理念框架[20]为核心框架,充分评估证据应用的组织环境或背景,采用证据成功应用公式[21],客观准确评估促进证据应用的要素,并将阻碍因素转化为促进因素,通过培训、病例讨论、质控等方式保证最佳证据的高效执行,从系统建设、护士、患者 3个层面评价其前后变化。

1.2.2.1 成立证据转化应用小组 组长由主管副院长担任,成员包括医疗、护理、器械、药剂相关人员,制定小组工作职责和任务目标。

1.2.2.2 建立评价指标 系统层面的评价指标包括医院内VTE预防护理管理现状、VTE预防相关的管理台账、健康宣教资料的建立及使用现状。护士层面评价指标:自行设计护士VTE预防的知信行调查问卷,调查护理人员VTE预防的知信行水平。设计VTE预防专项查检表,统计护理管理策略的执行率。患者层面评价指标为:住院患者 VTE 发生率,通过VTE信息管理系统提取。

1.2.2.3 证据应用前基线调查 于2020年12月对医院的组织环境、479名护士对VTE预防的知信行情况,VTE预防措施执行率,VTE发生率进行基线调查。

1.2.2.4 证据应用 证据转化应用小组在前期充分调研后,经多次头脑风暴讨论,发现现存的转化障碍,并商讨解决问题的对策,见表4。将最终收集、研究整理获得的集束化护理策略引入临床。

表4 住院患者VTE预防护理管理现存障碍及对策措施

1.2.2.5 证据应用后调查 在证据应用后进行再审查。调查工具及方法同证据应用前基线调查。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 26.0 统计软件进行统计分析。计数资料比较采用2检验,符合正态分布的计量资料比较采用配对t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 系统层面 证据应用前,医院无VTE 预防管理的制度、规范、流程、宣教等系统文件资料,对VTE的管理认知不足,未设置VTE预防质量指标,未将VTE纳入院、科两级质控,没有应用标准的评估量表对患者进行VTE风险评估,机械预防硬件设备不足。通过本证据转化应用,制定了住院患者VTE预防护理手册和VTE预防质量检查标准,购买21台IPC设备。借助VTE信息管理系统,优化VTE评估流程,制定VTE预防健康宣教手册,各病区悬挂宣传板,制作VTE健康指导系列视频。通过多学科协作,营造良好的证据应用组织环境。

2.2 护士层面

2.2.1 护理人员VTE预防护理策略执行率 证据应用前后,按照系统抽样分别抽查100名VTE风险评分中高危的患者护理策略执行情况。进行统计学分析。证据应用后各项目执行率和总执行率均高于证据应用前,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 住院患者 VTE 预防证据应用前后护理策略各项目执行情况对比 例(%)

2.2.2 护理人员对VTE预防的知信行水平 证据应用后护士VTE预防的知信行问卷得分较证据应用前有所提高,差异有统计学意义(P<0.05),见表6。

表6 护士证据应用前后知信行得分比较 分

2.3 患者层面 证据应用后患者在住院期间内VTE发生率较证据应用前有所降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表7。

表7 证据应用前后住院患者院内VTE发生率比较 例(%)

3 讨论

3.1 住院患者VTE预防集束化护理策略构建的必要性 静脉血栓栓塞症是仅次于冠心病和高血压的一类常见心血管疾病,病死率近30%,仅次于肿瘤和心肌梗死[22]。近些年,随着医疗卫生行业的发展,医务人员对VTE的认知和预防意识也在不断提高。随着2018年全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目的启动,各医院也在逐步制定针对本院区的VTE预防管理策略,但是由于地域、人文、经济等不同,无法制定统一标准,导致各医院VTE管理水平参差不齐。且近些年研究大多围绕医疗诊治方面开展,对护士VTE管理规范研究相对较少,建立科学、规范的VTE预防护理管理策略供医院护理人员参考执行,是规范医院VTE管理,提升医院内VTE防治水平,提高医疗质量和保障患者安全的重要手段,构建住院患者VTE预防集束化护理策略势在必行。

3.2 应用“i-PARIHS”循证理论框架能够有效将循证证据转化为实践成果 循证实践是将基于临床经验的行为转化为基于证据、更具公信力的实践行为。该研究通过循证的理念寻找最佳证据,应用“i-PARIHS”循证框架[23]为理论框架,充分考虑实施各个环节中可能出现的问题或积极的因素,将VTE预防的最佳证据高效应用于临床,规范了护理行为。证据应用过程中得到了院领导的大力支持以及各部门通力配合。包括间歇压力充气装置的购置、宣传彩页和宣传板的制作,健康指导微视频的制作,营造了一个优良的组织环境,让患者更加能够理解和接受,提升了VTE预防的依从性。通过多种方式进行培训,提高了护理人员关于VTE预防的知-信-行水平。VTE管理系统的引进,优化了评估流程,让医护沟通更加顺畅,管理人员利用信息系统进行质控,能够及时发现VTE管理过程中的问题。证据应用过程中,培养了护理人员的循证思维,能够在实际的操作环节中不断总结经验教训,将障碍因素转变为积极促进因素,促进证据向临床的顺利转变。

3.3 VTE循证证据临床转化过程中存在的不足或展望 在障碍因素分析过程中方法不够灵活,导致分析的覆盖面不够全面,分析内容不够深入。促进证据向临床转化过程中的障碍因素分析可以采取多种方法,如基于渥太华研究应用模型的障碍因素分析、基于知识行动框架的障碍因素分析、应用品质管理工具等开展障碍因素分析[24],在不同的阶段不同的环节,可以应用不同的方法,或者结合多种方法,以弥补单一方法的不足。在多学科合作的过程中还有所欠缺。尽管研究调动了医疗、药剂、器械、宣传、信息等部门的大力配合,但是在整个系统推进过程中,由于对循证知识的掌握不足,各部门的主动性和积极性有待于进一步提高,仅仅停留在被动配合层面,应在医院层面增加循证知识的传播,引导广大医务人员应用循证知识着眼于“以病人为中心”的医院文化建设中,让更多的医务工作着立足本职岗位,提升为患者主动服务的意识,激发各岗位人员的工作潜能,更好的为患者服务。

本研究应用循证的理念,从VTE的评估、健康教育、基础预防、机械预防、药物预防等方面进行指南证据和文献检索,通过组织专家讨论,汇总最佳证据,并结合医院实际情况,制定出一套适合本院的VTE集束化预防护理策略,以 i-PARIHS 循证框架为理论框架,开展循证变革,提高了护理人员VTE预防的知信行水平。加强了对患者VTE预防的健康宣教,提高了患者和家属的认知程度和VTE预防的依从性,有效降低了住院患者VTE的发生率。循证护理实践能够以科学实践为依据,并能够从医院和患者的实际情况出发,制定出科学、合理的护理措施,提高临床护理质量,值得临床推广。

利益相关声明:所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献说明:万会莲负责实验设计、论文撰写;韩冰参与实验设计并指导修改论文;韩陨和张晓红负责实验研究执行;唐月超负责信息系统数据提取和信息系统改进设计。全体作者都阅读并同意最终的文本。