经皮微创、Wiltse间隙微创入路与传统切开后入路治疗老年胸腰椎骨折临床疗效*

李佳,朱家星,王磊,车晓明,张欣,单中书,刘伟

青海省人民医院骨科(青海西宁 810007)

近年来,老龄化社会进一步加重,老年胸腰椎骨折的发病率逐年上升,该病已成为危害老年人群健康的重要问题。目前临床上经皮椎体成形术(PVP)或经皮椎体后凸成形术(PKP)等微创技术在临床应用,但其手术效果仍存在争议。传统后正中入路椎弓根内固定是临床广泛应用的手术方式,但老年患者椎旁肌的剥离及出血较多,不利于术后康复,严重者甚至遗留有慢性腰痛。随着技术进一步发展及临床解剖的深入认识,经皮或经Wiltse 微创入路置入椎弓根螺钉固定应用于临床治疗,理论上两者可在一定程度上减少手术创伤,有利于患者术后恢复,尤其对老年患者。但在老年胸腰椎骨折患者中各种入路之间的临床研究较少,因此本研究回顾性分析经皮微创、Wiltse微创入路和传统切开后入路在治疗老年患者胸腰椎骨折患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年3月至2021年12月收治的老年胸腰椎单节段骨折患者98例,根据入路情况分为经皮组、Wiltse组和切开组。

纳入标准:(1)病史及影像学诊断为单节段胸腰椎骨折;(2)无脊髓神经受压的影像学及体征表现且无需椎管减压;(3)胸腰椎骨质疏松性压缩骨折严重程度评分分型系统(ASTLOF)≥5分;(4)受伤时间在2周以内;(5)年龄60岁以上,能耐受手术。

排除标准:(1)合并严重老年基础疾病不能耐受手术者;(2)病例资料不完整者;(3)病理性骨折患者。(4)排除严重的骨质疏松(骨密度T值<-3.0)。

经皮组31例,其中男14例,女17例;年龄60～78岁,平均(69.3±6.6)岁; 骨折部位:T101例,T115例,T1211例,L110例,L22例,L32例;受伤原因:摔伤9例,交通事故伤12例;重物砸伤4例,高处坠落伤6例;ASTLOF评分5～7分,平均(5.6±0.7)分; 伤后2～6 d内完成手术,平均(3.3±0.6) d,合并心血管疾病6例,肺部疾病4例,内分泌疾病2例。Wiltse组33例,其中男12例,女21例; 年龄60～80岁,平均(68.7±7.1)岁; 骨折部位:T103例,T114例,T1212例,L18例,L23例,L33例; 受伤原因:摔伤8例,交通事故伤20例,重物击打致伤3例,高处坠落伤2 例; ASTLOF评分5～7分,平均(5.7±0.5)分; 伤后2～7 d 内完成手术,平均(3.4±0.7)d,合并心血管疾病6例,肺部疾病4例,内分泌疾病4例。切开组34例,其中男16例,女18例; 年龄60～77岁,平均(67.7±6.9)岁; 骨折部位:T102 例,T114例,T1214例,L19例,L21例,L34例;受伤原因:摔伤11例,交通事故伤13例,重物击打致伤4例,高处坠落伤6例; ASTLOF评分5～7分,平均(5.6±0.8)分; 伤后2～7 d内完成手术,平均(3.4±0.9)d,合并心血管疾病7例,肺部疾病3例,内分泌疾病3例。3组患者临床资料具有可比性(P>0.05)(表1)。该研究已通过青海省人民医院伦理委员会批准(批件号:2022-68)。

表1 3组患者临床资料比较

1.2 治疗方法 手术治疗均由同一术者完成,全身麻醉成功后取俯卧位,透视下标记伤椎,髂嵴及胸部垫高使胸腹部悬空,一助手从双侧腋下向头侧牵引,另一助手从双足做对抗牵引,并使腰背部处于过伸状态,术者双手置于伤椎按压大致5 min,手法大致复位。后常规术区消毒。

经皮组:在C臂透视下标记伤椎及伤椎上下两个椎体椎弓根在皮肤投影的位置,之后于C臂透视引导下,使用穿刺针经皮肤找到椎弓根“猫眼”外侧缘进入并穿刺入椎体,后将针芯取出一并将导丝穿入,后以穿刺针为中心切开皮肤及筋膜,三级扩张管扩开通道后,攻丝插入并攻丝后,移除攻丝,对伤椎内骨缺损严重,利用导丝放入漏斗后于伤椎内植骨,再次将导丝放入,沿导丝方向将螺钉拧入椎体,随后经皮安装连接棒,给予伤椎撑开复位,C臂透视见伤椎复位满意后,去除辅助器械,锁紧螺帽,最后断尾帽及螺钉尾端螺丝。冲洗缝合伤口并包扎。见图1A。

注:A:经皮入路切口;B:Wiltse入路切开;C:传统切开入路切口

Wiltse组:以受伤椎体为中心作后正中切口6～8 cm,逐层分离至腰背筋膜,将腰背筋膜从中线切开,向棘突两侧1.5 cm左右找到多裂肌与最长肌间隙并充分暴露关节突关节,后于肌间隙内定位关节突关节、横突、人字嵴等椎弓根钉置入标志,后置入椎弓根钉,C臂透视见椎弓根钉位置满意,安装钉棒,给予伤椎撑开复位并纠正后凸。最后再次透视确定复位满意。对于伤椎骨缺损严重,可撑开后应用漏斗技术给予伤椎内植骨,再拧入伤椎螺钉。盐水冲洗伤口,两侧各放引流管1根,给予缝合后包扎。见图1B。

切开组:采用身麻醉,定位后切开皮肤及浅筋膜层,到达棘突位置后,沿棘突两侧剥离椎旁肌,充分暴露椎体的关节突,应用人字嵴或于横突中轴线定位法置入根椎弓根螺钉,之后的操作同Wiltse组。图1C。

1.3 术后处理 术后给予抗生素应用2～3 d,合并肺部感染者可延长使用抗生素或调整抗生素;24 h 后拔出引流管,引流量多可适当延长,术后第1天进行双下肢主动或被动锻炼,可自行翻身行腰部肌肉锻炼,1周后可佩戴胸腰支具下床活动,2周切口给予拆线,6～8周后可无支具保护开始活动。术后常规给予增强骨质、抗骨质疏松治疗。

1.4 评估标准 (1)比较3组患者术前、术后3 d及术后1年随访时伤椎前缘高度,侧位X线片上测量伤椎前缘的高度,伤椎前缘高度(%)按伤椎前缘高度与正常椎体前缘高度比值来评价,即伤椎前缘高度与其上下相邻椎体前缘高度之和的平均值之比乘以100%。(2)比较3组患者术前、术后3 d及术后1年随访时伤椎后凸Cobb′s角情况,Cobb′s角测量方法:骨折椎体头侧相邻椎体上终板切线与骨折椎体尾侧相邻椎体下终板切线延长线所形成的夹角。(3)比较3组患者围手术期观察指标:记录手术时间、术中透视次数、术中出血量、术后引流量以及住院时间。(4)比较3组患者术前、术后3 d和术后1年VAS评分及ODI指数。

2 结果

2.1 3组患者影像学测量结果 3组患者术前伤椎前缘高度及Cobb′s角比较差异无统计学意义(P>0.05);术后3 d及术后1年随访时,3组患者伤椎椎体前缘高度及Cobb′s角较术前均明显改善(P<0.05),但3组患者术后3 d及术后1年随访结果比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组影像学比较结果

2.2 3组患者围手术期指标结果 经皮组和Wiltse组患者术中出血量、术后引流量以及住院时间等指标较切开组明显减少,差异有统计学意义(P<0.05),Wiltse组术后引流量较经皮组多,差异有统计学意义(P<0.05),但Wiltse组和切开组的手术时间和透视次数与经皮组比较优势明显,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 围手术期观察指标

2.3 3组患者临床疗效比较 3组患者术前VAS评分及ODI值比较差异无统计学意义(P>0.05);术后3 d及术后1年随访时,3组患者VAS评分及ODI值均较其术前有明显改善(P<0.05),且经皮组及Wiltse组的VAS评分及ODI值均优于切开组患者(P<0.05),而经皮组与Wiltse组对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者VAS评分及ODI值比较

2.4 3组患者术后随访及并发症比较 随访期间3组患者均未出现神经血管损伤及内固定断裂失效问题,经皮组与Wiltse组未出现相关并发症;切开组患者出现1例切口感染,2例肺部感染,1例切口延迟愈合;切开组在并发症发生率方面较经皮组及Wiltse较高,差异有统计学意义(P<0.05)。典型病例见图2～4。

注:A:术前X线侧位片;B:术后3 d侧位片;C:术后1年随访情况

注:A:术前X线侧位片;B:术后3 d侧位片;C:术后1年随访情况

注:A:术前X线侧位片;B:为术后3 d侧位片;C:术后1年随访情况

3 讨论

因老年患者多合并有骨质疏松症或骨量减少[1],由此引起骨微结构受损、骨脆性增加,极易发生胸腰椎体骨折及其他部位骨折。同时生物力学研究也证实在相同的运动负荷下老年人群的胸腰椎骨折风险加大[2]。另外老年胸腰椎骨折作为老年创伤患者的常见疾病,具有老年创伤患者的一般特点及共性。本研究中发现每组老年患者合并相关基础疾病约38%以上,而Roche等[3]也报道在老年骨折患者中有35%的患者至少有一种相关基础疾病,与其他文献报道的基本一致。鉴于老年胸腰椎骨折骨质疏松或骨量减少,骨折后愈合迟缓且多合并有基础疾病,给治疗带来困难和挑战[4];因此选用一种合适的评估方式及手术选择至关重要。目前老年胸腰椎骨折患者缺乏系统的评估以及指导临床治疗。近年来,AOSpine提出了骨质疏松性胸腰椎骨折的AO分型,其临床评估尚未经过验证,只能作为参考。学者[5-6]针对胸腰段椎体骨质疏松性骨折的严重程度提出ASTLOF,主要从伤椎形态学改变、MRI检查、骨密度和临床表现(疼痛)4个方面进行评分评估,<4分者可采用保守治疗,≥5分者建议采用手术治疗。许正伟等[7]分析了ASTLOF评分系统的可重复信度,其诊断准确度为95.7%,敏感度为87.6%,特异度为96.5%。而本研究纳入的手术患者ASTLOF评分评估,≥5分者采用手术治疗,术后均取得了较好疗效,也证明此评分可以较为全面和准确地评估老年胸腰椎骨折,并较为有效地指导其治疗。Schnake等[8]从影像学上的骨折形态及生物学稳定性提出的骨质疏松性骨折(osteoporotic fractures,OF)分型,能更好地鉴别骨折形态,但在手术选择及实际临床指导治疗效果方面不如ASTLOF评分[9]。当然随着对老年胸腰椎骨折的认识及理论研究的进步,更好地指导临床治疗的分型及评估系统可能会出现,这有待于进一步研究。

骨水泥注射椎体增强术作为一种姑息性治疗方式,可部分地矫正畸形、解决腰背部疼痛及早期下床活动,降低卧床并发症,并且可在局麻下治疗,非常适用于不能全麻的老年患者[10],但骨水泥因与椎体没有生物学相容性,不能达到生物学上的愈合,以及其相关并发症,在临床上远期疗效是有待观察的[11]。椎弓根钉固定技术在临床上已经熟练应用,在老年患者行内固定手术是有效的,可以恢复脊柱生理结构及曲度,取得较好的临床效果,且符合自然生物愈合过程,有其自身优势[12]。随着该技术的发展,目前衍生出不同的手术入路方法,传统切开后入路行椎弓根内固定需要沿棘突剥离椎旁肌肉,致椎旁肌缺血坏死、瘢痕愈合和失神经支配,术后顽固性腰背痛、腰背肌僵硬无力等腰椎术后综合征(FBSS)的出现也受到越来越多的关注[13]。因此采用更小的创伤,保留脊柱后的肌肉韧带复合体,减少相关并发症,成为广大医者追求的目标。故在传统后入路的基础上,经Wiltse间隙即经多裂肌与最长肌之间的间隙和经皮微创技术来实现胸腰椎骨折手术治疗引起越来越多学者的关注,Wiltse间隙入路基本不用对椎旁肌过多剥离,保留了椎旁肌功能,同时对血管神经破坏少,减少术后相关并发症,理论上讲经皮椎弓根螺钉内固定相对于Wiltse入路的更加微创,对于关节突周围结构的破坏也更小[14-15]。本研究中经皮组和Wiltse组患者围手术期相关指标及术后VAS评分、ODI值较切开组有明显优势,术后引流量方面经皮组最少,但透视次数方面经皮组最多,也证明经皮入路及Wiltse入路均具有微创优势,能对软组织及椎旁肌肉进行保护,使患者创伤小,减少对椎旁肌损伤,腰椎功能恢复好,术后疼痛轻,从而促进患者围手术时期的快速康复,但是经皮微创的透视次数多,说明其对医生及设备要求高,学习曲线长。在临床疗效方面,本研究结果证实3种手术入路在治疗老年胸腰椎骨折上临床效果确切,伤椎椎体前缘高度及Cobb′s角恢复良好,说明短节段经伤椎置钉结合伤椎内植骨能有效的解决老年胸腰椎骨折的临床问题;与Lai等[16]临床研究结果相似,且认为伤椎置钉短节段固定可以保留更多的运动节段,是老年胸腰椎骨折患者一个更有价值的手术选择。本研究中3组患者都未出现内固定失效病例,说明联合伤椎短节段固定再加伤椎内植骨有效的解决脊柱后柱及前中柱力学支撑作用,减少相关并发症,研究也证实伤椎置钉后分散了椎弓根钉的应力,增加了内固定的载荷能力及稳定性,产生的“三点固定”有效降低了钉棒应力,显著降低了内固定失败和椎体高度丢失率[17-19];同时由于老年人骨量减少较易形成“空壳样”椎体,通过植骨填充伤椎松质骨空腔,增加椎体的内容积及密度,达到重建伤椎椎体及前中柱的目的[20-21],而本研究均使用漏斗植骨技术对复位后产生的空腔进行最大限度的植入异体骨,促进骨折愈合,减少“空壳样”椎体的出现,从而避免内固定失效。但在基础并发症方面,切开组出现的并发症较另两组较高,说明切开对患者创伤大出血多,不利于患者围手术期康复,易诱发基础并发症发生。

综上所述,3种入路联合伤椎短节段固定并伤椎植骨治疗老年胸腰椎骨折,短期内均能获得较好的临床效果,经皮及Wiltse间隙入路均具有微创优势,创伤小出血少,术后腰椎功能恢复好,加速患者快速康复,术后并发症少,更适用于老年胸腰椎骨折,但是经皮微创入路学习曲线以及辐射暴露长。Wiltse微创入路在传统的器械下可完成微创化治疗,更适用于推广。本研究为的局限性在于随访时间较短,且为回顾性研究,病例选择可能存在偏倚;因此远期患者随访的临床疗效有待于进一步观察。

利益相关声明:所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献说明:李佳:负责研究设计、数据整理、撰写论文。朱家星:负责数据统计、论文修改。王磊、车晓明、张欣、单中书、刘伟:负责患者的随访患者,采集数据。