长新冠患者的临床症状及凝血和炎症标志物检测的初步分析*

李慧,蔡栋昊,王楠,陈丽丹

1南方医科大学第一临床医学院(广东广州 510515); 2广东省第二中医院检验科(广东广州 510095)

严重急性呼吸综合征冠状病毒-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus-2,SARS-CoV-2)引起的新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,国家卫健委现已将其改称成新型冠状病毒感染)大流行造成的全球公共卫生危机,给人类社会带来了深远的影响。新型冠状病毒除了在急性感染阶段对人体造成的危害外,部分患者急性期后仍然有诸多症状持续存在,如疲劳、运动后不适、呼吸急促、脑雾和情绪波动等,导致生活质量下降,这一慢性阶段被称为长新冠(long COVID,LC)或PASC(post-acute sequelae of SARS-COV-2 infenction)。目前,国际上无公认的LC定义。尽管WHO给出Dephi共识标准[1]提出,LC或PASC被定义为起病90 d出现且症状至少持续60 d,但多数研究区分急性新型冠状病毒感染和LC的时限为感染后30 d[2-3]。由于人群普遍对病毒易感,造成病毒感染多批次交叉重叠,因而对LC的准确界定十分困难。尽管目前普遍认为新型冠状病毒感染的主要病理生理机制是病毒感染诱发的炎症风暴和由此继发的凝血、纤溶系统紊乱[4],但关于LC的病理机制目前尚不清楚。本研究通过回顾性分析2023年2—4月我院门诊就诊的LC患者的临床症状和血液学检查指标,分析LC患者的临床症状学特征,评估患者体内的凝血功能和炎症状态,初步探讨LC的可能发病机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2023年2—4月在我院门诊就诊的首次诊断为新型冠状病毒感染后30 d后仍有持续性存在症状的患者。诊断参照新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)[5]。

纳入标准:(1)经核酸或者抗原检测确诊新型冠状病毒感染,临床分型属于轻、中型并未住院治疗,感染后30 d仍然持续存在以下症状之一的,如头痛、头晕、失眠、记忆力下降、心悸、胸闷、胸痛、咳嗽、肌痛、疲劳等;(2)症状不能用其他诊断解释。

排除标准:(1)再次感染新型冠状病毒;(2)既往有精神、神经、心脏、呼吸系统相关病史或难以明确上述症状与新型冠状病毒感染关联性者;(3)确诊新型冠状病毒感染后有住院史,有服用抗病毒、抗凝和类固醇药物。

本研究属于回顾性病例研究。本研究经医院伦理委员会审批(K202304-001-01)。

1.2 观察方法 收集患者临床和实验室检查指标,包括:一般情况(年龄、性别、病程、既往史)、临床症状、实验室检测结果。对符合入组标准的患者记录就诊当次进行凝血和炎症反应相关的实验室检测结果:包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-Dimer、D-D)、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞比率(NEUT%)、淋巴细胞比率(LY%)、血小板计数(PLT)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、降钙素原(PCT)。

将所有患者上述指标行统计学描述,观察LC患者凝血、炎症状态特征。根据我院检验参考值标准,对存在参考值上下限的指标(PT、APTT、TT、FIB、WBC、NEUT%、LY%和 PLT)即“双向”指标,观察其升高、降低和正常的发生率;对只存在参考值上限或下限的指标(D-D、hs-CRP、IL-6、PCT)即“单向”指标,观察其正常和异常的发生率。

1.3 统计学方法 用SPSS 19.0统计软件进行分析处理。计数资料以率(%)表示;符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示。

2 结果

2.1 人口学资料 本组共收集患者44例。女性患者明显多于男性。年龄21～89岁,平均(66±12)岁,其中41～60岁占比最高;>80岁占比6.81%。病程35～102 d,平均(66.93±19.07)d。合并糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病等基础疾病,见表1。

表1 LC的人口学特征

2.2 LC主要临床症状 本组患者最常见的症状是胸闷,为36.36%。其次是失眠和心悸,分别为22.73%和18.18%。咳嗽和胸痛的患者分别为13.64%和9.09%。9.09%的患者认为受到疲劳、活动耐力下降等症状的困扰。其余症状包括头晕(4.55%)、肌痛(4.55%)和手指麻木(4.55%),其他少见的症状有纳差、多汗、血压波动等,部分患者出现两种或以上的症状。见图1。

图1 LC的临床症状分布

2.3 血液学检测结果 44例纳入研究的患者中,完成凝血和炎症标志物检测的例数分别为19、24例。凝血指标中,双向指标:PT和APTT异常表现为“单向降低”(无升高病例),降低者1例(5%);FIB、PLT异常表现为“单向增高”(无降低病例),升高者分别为2例(10%)和3例(12.5%);TT无异常病例。单向指标:D-D异常的4例(20%)。炎症指标中,双向指标:WBC异常表现为“单向增高”(无降低病例),升高的1例(4.16%);LY%异常表现为“单向降低”(无升高病例),降低的2例(8.33%);NEUT%无异常病例。单向指标:hs-CRP、PCT、IL-6异常的分别有2例(9.52%)、1例(5.25%)和1例(5.25%)。见表2。

表2 LC凝血和炎症生物学标志物 例(%)

3 讨论

在新型冠状病毒感染大流行之后,数百万患者持续存在呼吸问题、慢性疲劳、伴有躯体疼痛或情绪波动[6]。有报告发现约85.3%的患者在感染恢复后出现某种形式的症状[7]。一项关于新型冠状病毒感染后持续症状的系统评价报告表明至少有一种持续症状患者的中位比例为72.5%[8]。也有研究发现即使在45周后,仍有34%的人持续出现症状[9]。一项来自武汉的研究[10]对1 733例新型冠状病毒感染后康复患者进行为期6～9个月的随访,发现76%的患者在发病6个月后至少出现1种症状,甚至6个月以后持续存在。另一项来自上海[11]的研究对超过20 000例患者长达1年的追踪,随访6个月时发现8.89%患者有长时间的各种不适症状,如活动能力受限、疼痛不适、焦虑和抑郁、创伤后应激障碍;随访12个月时68.5%患者症状得到缓解。

到目前为止,LC的研究多局限于对临床症状和发病危险因素的分析,对该疾病的病理生理机制缺乏深刻的了解,仅仅是推测可能与免疫应答、慢性炎症、病毒滞留、或微血栓有关[12-13],也可能是多种因素共同作用的结果[14-16],亟需进行更多的研究来了解LC背后的发病机制。

本研究发现,在LC患者中,女性(68.18%)占比明显高于男性(31.82%),且年龄集中在41～60岁,表明LC似乎更加倾向于影响中年女性。这与Cai[11]的研究关于40～60岁是出院后1年持续长时间感染的危险因素的结果一致。Huang等[10]对新型冠状病毒感染康复患者进行为期6～9个月的研究也表明女性的发病比例高于男性。也有文献[17]指出在重型新型冠状病毒感染的临床过程中,68%患者产生了抗组蛋白抗体,而自身免疫性疾病的发病多以中年女性为主,这种性别的差异也是合理的。本研究还发现LC患者中糖尿病患者的比例为15.9%,提示糖尿病可能是LC发病的危险因素。有研究指出糖尿病是明确的新型冠状病毒感染严重程度和不良结局的危险因素,可能是因为新型冠状病毒与胰腺β细胞特异性ACE2受体相结合,从而损伤胰岛细胞[18]。

本研究中LC患者的主要症状为胸闷(36.36%)、失眠(22.73%)和心悸(18.18%),其次为咳嗽(13.64%)、胸痛(9.09%)和疲劳(9.09%),这与国外报道并不完全相同。一项对来自56个国家的3 762例患者进行为期7个月的观察,发现最常见的症状是疲劳和运动后不适[19]。Ballering等[20]的研究发现1/8的新型冠状病毒感染患者会出现长期后遗症,核心症状有胸痛、呼吸困难,呼吸时疼痛、嗅觉及味觉丧失,全身疲劳等。世卫组织德尔菲程序的专家[1]也将疲劳和呼吸困难确定为新型冠状病毒感染后最重要的症状。但是,也有研究提出在感染早期,新型冠状病毒主要位于呼吸道,随后呼吸组织中的病毒迅速下降,但大脑、心脏等非呼吸道组织中的病毒却持续存在,清除速率明显减慢[21]。另一项前瞻性观察队列研究表明,近期康复的新型冠状病毒感染患者中有78%表现出心脏磁共振(cardiac magnetic resonance,CMR)成像的异常,60%存在持续的心肌炎症[22]。上述病理发现能够解释临床症状从急性期到恢复期的变化特点,即由初始的突出的呼吸系统症状转换为后期的循环和神经系统症状为主。

在实验室指标观测方面,本研究纳入的凝血功能指标有PT、APTT、TT、FIB、PLT、D-D,发现仅有5%～10%患者PT、APTT时间缩短、FIB升高,PLT升高,20%患者D-D升高,提示本组大多数患者凝血功能正常,仅小部分患者体内有高凝和小范围纤溶激活的表现。但是,因为本组研究纳入的总体检测例数较少,D-D升高患者实际例数仅为4,也许未能反映大部分LC患者体内真实的状态。而Townsend等[23]研究指出新型冠状病毒感染患者无论炎症指标和急性期的严重程度如何,都可能检测到D-D的长期升高。因而对LC凝血功能的观察有待进一步研究。

本组研究还发现LC患者炎症指标(WBC、LY%、NEUT%、hs-CRP、PCT、IL-6)正常比例均>90%,表明大部分LC患者体内炎症反应已经平复,这与部分国外报道[24]相一致。但也有研究发现急性症状消失数周至数月后,LC患者促炎标志物水平仍然升高,急性期CRP和白细胞介素因子可在发病后6个月或更长时间保持在高位[25-26]。有研究报道在新型冠状病毒感染恢复期,继续发生LC的患者通常具有较高水平的炎症标志物[27-28]。Achleitner等[29]对27例LC症状明显改善的患者测量2次治疗前后血液中多种生物标志物变化,发现治疗后hs-CRP、促炎细胞因子IL-1β和IL-6均显著降低,从侧面反映体内炎症指标与LC的发生仍可能存在某种联系。

本组研究LC患者临床症状、凝血和炎症标志物与既往研究报道存在差异的可能原因如下:首先,患病群体不同,既往研究多针对重症新型冠状病毒感染患者[10]和住院患者展开,而本研究的对象来自门诊轻、中型患者,故疾病的严重程度可能导致研究结果的差异;其次,地域和种族差异,既往研究[30]数据多来自国外,本研究数据主要来自国内;再者,流行病学因素,国内因严格的防疫政策,广泛传播的为毒力相对较弱的病毒株,而国外有多种不同毒力的病毒株并存[31],病毒株的差异可能是导致本研究结果差异的主要原因。此外,国内外多数研究关于LC症状的统计多来自于电话随访或问卷调查,主观性较强,而本研究症状统计结果均来自患者的主诉和门诊病例中接诊医生的记录,相对来说更为客观。

本研究也存在局限性,首先,样本量较少,可能不足以揭示我国LC的完整临床特征;其次,由于本研究属于回顾性研究,难以获取阴性对照组的检验值,从而限制了凝血和炎症标志物的检测意义;另外,本观察性研究是面向大多数普遍轻、中型患者,未将住院及重症患者纳入研究,结论可能有失偏颇。

综上所述,本研究结果表明:(1)中年、女性、合并糖尿病是LC的危险因素,LC患者持续存在的临床症状主要来自循环、呼吸和神经系统。(2)大部分LC患者体内无血栓前状态和炎症风暴的表现,少数患者体内可能存在小范围纤溶活动的迹象。新型冠状病毒感染导致的炎症风暴、内皮损伤、全身广泛的微血栓在LC时期已基本趋于正常,可能不再作为LC的主要致病机制。由于本研究为单中心回顾性观察研究,病例数较少,病例类型较单一,不足以得出完全可靠的结论,仍需更多的队列研究进一步证实。

利益相关声明:本文全部作者声明不存在利益冲突。

作者贡献说明:李慧和陈丽丹提供研究设计,李慧和王楠负责进行试验和数据收集,蔡栋昊负责数据的统计分析和图表的制作,李慧负责论文撰写,陈丽丹负责论文修改。