某三甲医院手术并发症特征分析

韩敏,陈郁明,陈志红,张冠荣,文政伟

南方医科大学附属广东省人民医院医务处(广东广州 510000)

并发症是指在某一种疾病的治疗过程中,发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病[1]。手术并发症是指手术操作而引起的其他组织器官的损伤、缺失、功能障碍等,可见于临床各手术科室[2]。2023年5月,国家卫生健康委发布《全面提升医疗质量行动计划(2023—2025年)》,再次强调通过提升“手术质量安全行动”专项活动,要求手术并发症发生率逐步降低[3]。预防手术患者并发症的发生是医院医疗质量管理的重点和难点,本研究对广州某三甲医院2018年 1 月 1 日至2022 年12月 31日期间的手术并发症进行描述性分析,探讨并发症的发生特征和影响因素,进一步强化围手术期安全管理。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取广州市某三甲医院2018年1月1日至2022年12月31日期间,进行择期手术患者的住院病案首页238 199例,检索发生手术并发症的例数,分析手术并发症患者的基本资料,主要包括患者性别、年龄、入院日期、出院日期、是否四级手术、是否微创手术、第一主刀医生、主刀所属科室、主要诊断、并发症名称和ICD码、住院时间、离院方式、是否有出院31 d内再住院计划等。本研究已通过广东省人民医院伦理委员会伦理审批(伦理号:KY2023-610-01)。

1.2 标准定义 手术并发症判定:参考《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2022 版)》中相关定义,住院病案首页中出院诊断符合“手术并发症诊断相关名称”且该诊断出院病情为“无”。同一患者在同一次住院发生多个入院病情为“无”的择期手术后并发症,按1人统计[4]。

手术并发症发生率计算:手术患者并发症发生例数/同期出院的手术患者人数×100%。分母指同期出院患者择期手术人数,为实施择期手术和介入治疗人数累计求和,不包括妊娠、分娩、围产期、新生儿患者[5]。

多重并发症定义:两种或两种以上类型的并发症[6]。

疾病病种分类:依据国际疾病分类法第十版(international classification of diseases,ICD-10),对手术并发症患者的主要诊断进行病种分类。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以例数或百分比表示,采用2检验;多因素分析采用二分类 logistic 回归分析;P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术并发症患者的基本信息 手术并发症患者中男性2 095例(构成比61.40%),发生率1.78%,高于女性的1 317例(构成比38.60%),发生率1.09%。并发症患者中以30～49岁年龄段的最少,为533例,占比15.62%,以50～69岁年龄段的并发症例数中最多,达1 403例,占比41.12%,≥70岁的并发症患者704例,发生率达2.05%。择期手术并发症患者中60.52%为四级手术,24.97%为微创手术;仅有13.69%的患者住院时间<10 d,32.06%的患者住院时间超30 d以上,发生率高达18.08%。80.57%的患者通过医嘱离院,7.06%的患者发生死亡。仅有23.97%的并发症患者有出院31 d再住院计划。手术并发症患者在性别、年龄、住院时间、离院方式、是否有出院31 d内再住院计划方面,差异均有统计学意义(P<0.001),见表1。

表1 手术并发症患者的基本信息对比 例

2.2 手术并发症类型情况 2018—2022年医院手术并发症发生例数分别为856例、754例、722例、626例和454例,例数呈现逐年下降趋势。2018—2021年医院手术并发症发生率分别为1.79%、1.42%、1.71%、1.31%和0.96%。五年期间,肺部感染并发症发生例数合计1 560例,占比最多达45.72%,发生率从2018年的0.81%下降至2022年的0.11%;并发症发生例数占比排名第2位的是手术后伤口裂开,发生495例(占比14.51%),发生率从2018年的0.39%下降至2022年的0.16%;其次是多重并发症383例(占比10.55%),发生率在0.12%～0.18%之间;出血或血肿共发生259例(占比7.59%),2018—2022年的发生率分别是0.05%、0.09%、0.12%、0.17%、0.16%,呈逐年上升;血栓/栓塞发生率从2018年0.00%上升至2022年的0.04%。见表2。

2.3 手术并发症的病种分布 在2018—2022年的手术患者并发症中,病种数量最高的是循环系统先天性畸形,合计594例,手术患者并发症发生率4.16%;其次是缺血性心脏病404例,五年期间手术并发症发生率1.56%;其他类型的心脏病374例,手术患者并发症发生率1.98%;呼吸和胸腔内器官恶性肿瘤208例,手术患者并发症发生率1.54%;慢性风湿性心脏病155例,手术患者并发症发生率高达4.60%;脑血管病140例,手术患者并发症发生率4.16%。缺血性心脏病五年期间共收治25 966例,发生手术并发症404例,发生率1.56%,远低于循环系统先天性畸形、慢性风湿性心脏病和脑血管病。六个疾病病种手术并发症的主要类型为肺部感染、手术后伤口裂开、多重并发症、出血或血肿。肺部感染在六个疾病病种之间的发生率均占首位,尤其是脑血管病,发生率高达3.36%;多重并发症、呼吸衰竭、胸腔积液在循环系统先天性畸形中的发生率分别为0.65%、0.29%、0.25%,均高于其他五个病种;此外,循环系统先天性畸形需避免手术伤口裂开的发生;慢性风湿性心脏病的手术并发症类型主要集中在肺部感染、手术后伤口裂开、多重并发症、出血或血肿、生理/代谢紊乱;脑血管病的主要并发症类型为肺部感染和多重并发症。见表3。

2.4 影响手术并发症发生的因素 以并发症患者是否发生为因变量,将性别、患者年龄、住院时间、是否四级手术、是否微创手术、是否为心脏类疾病、是否有出院31 d再住院计划等自变量纳入二分类logistic回归分析,结果表示:患者男性(X1)、年龄≥70岁(X2)、住院时间≥30 d(X3)、心脏类疾病(X4)、有出院31 d再住院计划(X5)是造成择期手术患者并发症发生的危险因素(P<0.05)。回归方程:Logit P=-4.295+0.270X1+0.276X2+2.946X3+0.534X4+0.104X5,即男性患者发生手术并发症的风险是女性的1.302倍,70岁以上患者发生手术并发症死亡的风险是其他患者的1.318倍,住院时间≥30 d患者发生手术并发症死亡的风险是<30 d患者的19.035倍,心脏类疾病手术发生并发症风险是非心脏类的1.74倍,有出院31 d再住院计划的患者发生手术并发症的风险概率越大,见表4。

表4 手术并发症的影响因素分析

3 讨论

手术并发症是国家三级公立医院绩效考核、三级医院评审标准、建设国家医学中心、国家区域医疗中心的重要考核指标,也是评价医院医疗质量与安全重点监测指标之一[7]。依据国家三级公立医院绩效考核反馈,2018—2020年手术患者并发症发生率得分满分,2021年扣分9.8分,2022年尚未反馈。分析研究该院手术并发症患者信息具有十分重要意义。

3.1 择期手术患者并发症情况 2018年1月1日至2022年12月31日期间,医院择期手术并发症例数逐年下降,发生率分别为1.79%、1.42%、1.71%、1.31%和0.96%,远高于2021年全国三级公立医院的中位值0.43%。从性别层面,男性2 095例,占比61.40%,多于女性患者,并发症发生率1.78%也高于女性,发病风险是女性的1.302倍,这与黄昊等[8]的报道一致。年龄层面,并发症患者以50～69岁为主,≥70岁以上的手术并发症发生率达2.05%,发生并发症的风险是<70岁年龄的1.318倍。截止2021年底,全国60岁及以上老年人已达2.67亿,占总人数18.9%,预计2030年占比将达到25%左右[9],我国老龄化程度不断加深。研究表明,老年患者衰老分级越高,术后30 d和6个月死亡率更高[10]。降低该院老年患者术后并发症发生率,需要制定更加特异性的并发症风险预案和处置方案,术前、术中、术后全方位落实精细化护理要点,积极应对老龄化社会。此外,研究病例中,住院时间超30 d以上占比32.06%,与住院时间<30 d相比,发生并发症的风险增加19.035倍,这与杨帆等[11]的研究结果相似。加强医院超长住院日的目标管理,有效协调临床收治病种工作,合理化安排技诊检查,对于超30 d的患者从电子病历系统中自动标识,发出预警信号,提高医院整体运行效率。

3.2 并发症种类的发生率 手术并发症的种类以肺部感染、手术后伤口裂口、多重并发症、出血或血肿为主。肺部感染的发生例数从2018年的388例下降至2022年的50例,发生率从2018年的0.81%下降至2022年的0.11%,与该院加强院感防控和手术操作管理有关,也不排除与患者病案首页入院病情的填写有关。手术后伤口裂开的例数呈下降趋势,发生率从2018年的0.39%下降至2022年的0.16%,手术操作精细化管理成效显著。多重并发症的发生率在0.12%～0.18%之间,研究病例中,合并不同手术名称占比高达85.11%,作为综合大型三甲医院,收治病种以疑难病例为主,住院期间完成两个及两个以上手术,出现多重并发症的机率也随之加大。出血/血肿2018—2022年的发生率分别是0.05%、0.09%、0.12%、0.17%、0.16%,呈逐年上升趋势。研究报道,随着抗凝药物在预防血栓方面地广泛应用,出血/血肿的术后并发症风险明显上升趋势[12]。病例数据显示,血栓/栓塞发生率从2018年0.00%上升至2022年的0.04%。血栓/栓塞每年影响全球近1 000万人,是造成全球疾病负担的重要因素,与社区居民相比,住院患者发生血栓/栓塞的发病率增加了100倍以上[13]。如何把握预防血栓和兼顾出血风险之间平衡点,合理选择抗凝药,提高抗凝治疗安全性,是临床医师在实践工作中必须掌握的重点和难点,具有特异性逆转剂不排除可能会成为新型抗凝剂未来方向。

3.3 手术并发症的病种分类情况 手术并发症患者中,发生疾病的前六名分别是循环系统先天性畸形、缺血性心脏病、其他类型的心脏病、呼吸和胸腔内器官恶性肿瘤、慢性风湿性心脏病、脑血管病,合计1 874例,占比54.92%。此六类疾病的并发症类型以肺部感染、手术后伤口裂开、多重并发症、出血或血肿为主。循环系统先天性畸形、慢性风湿性心脏病、脑血管病的手术并发症发生率较高,分别为4.16%、4.60%、4.16%。本研究中,尝试以是否发生手术并发症为因变量,将心脏类病种纳入自变量,进行多因素回归分析,发现心脏类疾病发生手术并发症的风险是非心脏类的1.74倍,即心脏疾病的手术并发症风险概率大。数据显示,全球每年约125万人接受心脏手术,肺部感染是心脏手术术后常见的一类并发症,不仅延长患者住院时长,而且增加病死率[14-15]。年龄、心功能状况、体外循环时间、吸烟史、房颤史均是心脏外科术后肺部并发症的影响因素[16-17],要加强对心脏手术的肺部安全管理,可通过术前积极治疗肺部基础疾病,术中术后减少肺部机械损失,减少炎性介质缺血再灌注对肺组织的损伤,最大限度缩短体外循环时间,保护患者心肺功能,降低肺部感染的并发症[18]。心脏疾病的手术难度高,治疗时间长,手术创面大,风险更大,欧洲加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)协会于2019年首次发布《心脏手术围术期管理指南》,旨在通过多学科、多模式的围术期干预措施,减轻手术应急反应,减少术后并发症,相比其他病种,心脏类疾病的ERAS更具有独特性,实施具有重要价值[19]。医院可根据实际情况组建心脏围手术期多学科协助康复团队,对每例患者进行全面、个性化评估,促进心脏手术后患者心肺功能恢复。

综上所述,男性、老年患者、超长住院时间、心脏科室的手术容易发生手术并发症,医院需加强对重点人群、重点科室、重点类型的手术并发症医疗质量管理。利用全国三级公立医院绩效考核平台,充分发挥国考指挥棒作用,进一步预防和降低手术并发症发生率。

利益相关声明:所有作者均声明不存在任何利益冲突。

作者贡献说明:韩敏负责数据分析、论文撰写;陈郁明、陈志红负责论文修改;张冠荣负责病案首页数据获取和整理;文政伟负责论文指导。