住院老年慢性病共病患者认知功能现状及其与衰弱的关系*

邹立琴, 谢志权, 叶丽, 周兰芳, 容彩莲

1肇庆医学高等专科学校公共卫生学院(广东肇庆 526020); 2肇庆医学高等专科学校附属医院老年病科(广东肇庆 526020); 3肇庆市中医院治未病科(广东肇庆 526020); 4肇庆市第三人民医院老年病科(广东肇庆 526060)

截至2020年底,我国65岁以上人口达1.96亿,占总人口的13.50%[1],我国即将迈入中度老龄化阶段。慢性病共病(multiple chronic conditions,MCC)是指同一个体同时存在2种及以上的慢性病[2]。据报道,我国2/3 以上老年人患有 1 种及以上慢性病,1/3以上老年人为MCC患者,特别是广东省[3-4]。MCC常导致老年人衰弱、生活质量下降、经济负担加重等[4-5],尤其是合并认知障碍者[5],是全球面临的公共卫生问题。认知障碍是引起老年人死亡的第4大死因[6],与衰弱、年龄等密切相关。至今,关于认知功能与衰弱的关系研究较多,但大多为单病种,且研究群体相对单一,本研究从多中心研究的角度,探讨住院老年MCC患者认知功能与衰弱的关系,同时对其危险因素进行报道,以期为做好住院老年MCC患者的健康管理,提高生活质量提供数据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便取样方法,选取 2021年12月至2022年10月入住肇庆市三家医院老年科病房的MCC患者(同时存在≥2种慢性病或老年综合征)为研究对象。

纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)住院时间≥1个月;(3)有基本语言沟通能力,与调查者沟通无障碍;(4)自愿参与研究,已签署知情同意书。

排除标准:(1)既往已明确诊断患有痴呆,或痴呆筛查结果呈阳性者(经简易精神状况检查量表(MMSE)评定);(2)意识障碍、严重器质性疾病,不能配合评估;(3)存在听力、视力障碍,无法配合评估;(4)患者或家属不愿参与研究。

1.2 研究方法 本研究为横向研究设计。资料收集如下内容。

1.2.1 一般资料 基于文献回顾,由课题组成员讨论后自行编制调查问卷,内容包括患者年龄、性别、入院疾病诊断、家庭经济、文化水平、以前的工作情况和医疗保障形式共7项。

1.2.2 认知功能评估 应用画钟试验(clock drowing test,CDT)[7]进行认知功能评估,试验操作步骤统一,由课题组成员给老年患者一张“5.5 cm×7.5 cm”空白纸张及铅笔,提前告知患者遵从指导语进行操作,且指导语仅描述一次。操作指导语为:“请您画一个钟表,标出所有的数字,把指针指向 11点20分”。指导语开始时即可作图,测试完成后,收集纸张并评分。画钟试验的评分方法采用4分法:(1)画出一个封闭的圆,1分;(2)表盘上包括数字1～12,1分;(3)将数字1～12正确的放到表盘中,1分;(4)用指针标出11点20分,1分。测试满分为4分,0～2分说明患者认知功能障碍。

1.2.3 衰弱情况评估 采用国际营养健康和老龄化协会(the International Association of Nutrition and Aging,IANA)提出的衰弱筛查量表[8]进行评估。该量表由以下5个条目组成。(1)是否疲乏:提问过去4周是否大部分时间感到疲乏?(2)阻力增加/耐力减退:提问若无中途休息或在助行用品协助下爬1层楼梯,是否有困难?(3)自由活动下降:在无助行用品的协助下步行100 m,是否有困难?(4)体质量下降:过去1年时间里,您的体重是否减轻≥5%?(5)疾病情况:通过查阅病例资料获得,是否同时患有5种疾病。以上条目回答“是”计1分,“否”计0分,总分为0～5分。其中,≥3分表示衰弱。卫尹等[9]将该量表用于老年住院患者中进行测量,量表的Cronbachs′α系数为0.826,信度良好。

1.3 质量控制方法 由课题组讨论出统一指导语进行问卷调查,对患者进行一对一的调查。完成后课题组成员交叉进行检查是否出现漏项、回答矛盾等情况,并及时改正。

1.4 统计学方法 原始数据采用SPSS 22.0录入并进行统计分析。采用描述性统计分析方法、2检验、t检验、logistic回归分析等统计分析方法。

2 结果

2.1 一般资料 最终264例患者完成研究。平均年龄(72.59±11.53)(60～98)岁,80岁以上老年人86例(32.6%);男112例(42.42%),女152例(57.58%);诊断为慢性肺疾病107例(40.53%)、高血压80例(30.30%)、糖尿病69例(26.14%)、脑卒中66例(25.00%)、慢性肾疾病60例(22.73%)、关节炎54例(20.45%)、冠心病45例(17.05%)、其他疾病35例(13.26%)。

2.2 本组住院老年MCC患者认知功能的影响因素分析

2.2.1 本组住院老年MCC患者认知功能的一般影响因素分析 本组住院老年MCC患者发生认知功能障碍者147例(占55.68%),主要与高龄(2=18.146,P<0.001)、文化程度(2=7.108,P<0.05)、医疗保障形式(2=8.076,P<0.05)、慢性肺疾病(2=6.915,P<0.01)、糖尿病(2=4.378,P<0.05)、脑梗死(2=12.285,P<0.001)有关,见表1。

表1 本组住院老年MCC患者认知功能的一般影响因素 例(%)

2.2.2 本组住院老年MCC患者衰弱及其表型对认知功能的影响 本组住院老年MCC患者中,97例(36.7%)发生衰弱,衰弱及其表型中的体质量下降、疲乏、耐力减退、自由活动下降等维度均对认知功能影响显著(P<0.05)。见表2。

表2 本组住院老年MCC患者衰弱对认知功能的影响 例(%)

2.3 本组住院老年MCC患者认知功能障碍的多因素分析 以认知功能是否障碍为因变量,将单因素分析中具有统计学意义的变量和衰弱各表型作为自变量,进行二元logistic回归分析。变量纳入方程水准为0.05,剔除水准为0.10。最后进入方程的有高龄(β=-0.707,95%CI=0.265～0.919)、文化程度(β=1.521,95%CI=1.269～16.502)、糖尿病(β=-1.224,95%CI=0.141～0.616)、慢性肺病(β=-0.759,95%CI=0.251～0.873)、耐力减退(β=-0.850,95%CI=0.224～0.813)和自由活动下降(β=-1.601,95%CI=0.086～0.473),其中文化水平是认知功能的保护因素,其他均是独立危险因子。结果见表3。

表3 本组住院老年MCC患者认知功能障碍的回归分析

3 讨论

3.1 住院老年MCC患者认知功能和衰弱发生形势严峻 本研究调查结果显示,认知障碍者为147例(55.68%),显著高于社区老年人[10-11]和养老机构老年人[12],这可能是本组人群均为MCC老年人有关,本研究群体中有近1/3老年人患糖尿病,王爽等[13]对住院老年2型糖尿病患者进行调查发现,该组人群的认知功能障碍的发生率为56.1%,与本研究结果一致。此外,患慢性肺病[14]、高血压[15]、脑血管疾病[16]和慢性肾病[17]者均易发生认知功能下降,其发生率为25%～60.1%,本研究群体的病种主要为以上几个病种,其组成占比依次为40.53%、30.30%、25.00%、22.73%。MCC机制复杂,疾病间的相关影响往往会使症状加重,如慢性肾疾病(chronic kidney disease,CKD)是脑血管病的重要危险因素[18],CKD合并脑卒中者,其认知障碍发生率会明显增高[17]。大脑对缺氧敏感,慢性肺疾病和脑卒中者往往使老年人发生低氧血症、脑血流量减少,导致脑灌注不足,引起认知功能障碍发生。再加上,本组群体中有45例(占17.05%)为冠心病患者,心脏功能障碍也会使脑血流量进一步减少,引起认知功能障碍[19]。

此外,本组住院老年MCC患者的衰弱发生率为36.7%,高于住院老年人[20]的27.4%,与赵宏霞等[21]的研究结果一致,可能是本组老年人均存在共病,疾病对衰弱造成的影响有关。但低于国内研究者们[12, 22]对养老机构老年人的衰弱发生率(42.9%,60.6%)的调查结果,这可能与研究人群的年龄有关,年龄是衰弱的重要决定因素[23],本研究组的老年人平均年龄为(72.59±11.53)岁,比两位研究者的 (79.34±7.53)岁、(81.54±8.12)岁均低。但是相对于社区老年人[11, 24]而言,本组人群的衰弱发生率明显较高,这说明住院MCC老年人的身体功能下降更为严重,医院应加强对住院老年人衰弱的评估和管理,特别是MCC者。

3.2 住院老年MCC患者认知功能障碍大多与衰弱及其各表型有关 本研究结果显示,衰弱住院老年MCC患者认知功能障碍的发生远高于非衰弱老年人,该结果与国内外相关研究[10, 25-26]一致,也进一步说明了衰弱会增加老年人的认知功能障碍的风险,甚至会加快认知功能下降的速度。此外,本研究还探讨了衰弱各表型对认知功能的影响。笔者认为,体质量下降、疲乏、耐力减退、自由活动下降的老年MCC患者均易出现认知功能的下降。这与国外的一项研究[27]结果大部分相符,该研究认为握力、步速、疲乏与认知功能相关,但是,身体活动减少和体质量下降与认知功能均不相关,以上差异主要是与研究对象人群不一致有关,本研究对象为MCC患者,且为多家医院的住院老年人,MCC患者由于长期患病,常常表现出过度焦虑,甚至发展为抑郁[28],静坐的时间较长,从而自由活动下降和体质量下降较一般老年人普遍。衰弱的个体容易发生跌倒恐惧[21],步速下降会增加认知功能下降的风险,认知功能损害会影响患者的注意力,从而使其行走姿势和步态不稳,导致步速减慢,因此,步速下降可作为认知功能障碍的早期预警[29]。

3.3 住院老年MCC患者认知功能障碍的发生与年龄、文化程度、糖尿病、慢性肺病有关 本研究显示,伴随着年龄的增长,住院老年MCC患者认知功能障碍的发生率会增加,特别是文化程度较低者,这与相关研究[20]结果一致。此外,与范金等[30]的研究结果相同,糖尿病是本组患者认知障碍发生的独立危险因素,这可能是由于糖尿病患者长期处于慢性低度炎症状态,炎症因子可通过局部、中枢或外周作用调节不同组织和器官,从而促进认知功能障碍的发生[31];而糖尿病患者常常合并周围神经病变,这将加速其认知功能障碍的进程,主要与周围孤立的神经纤维更脆弱[32]有关。再加上,糖尿病可引起人类大脑及认知功能退化[33-35],因此,其发生认知功能障碍的危险系数是正常人群的1.5～2.5倍[36]。本研究对象中,慢性肺病是MCC患者发生认知障碍的独立影响因子,这与国内外研究结果吻合[34, 37],慢性肺病发生认知功能障碍将严重影响患者的生活质量,对家庭乃至社会均会带来巨大的经济负担。因此,老年慢性肺病者应经常进行认知功能筛查,必要时,进行逻辑力、认知力和记忆力训练,以预防其认知功能下降。

总之,住院老年MCC患者的认知功能障碍发生率不容乐观,与衰弱发生关系密切,主要与年龄、文化程度、糖尿病和慢性肺病有关,医院应加强MCC老年患者的认知功能筛查,特别是文化程度低、糖尿病和慢性肺疾病患者,必要时提前做好相关干预措施,预防认知功能障碍的发生。

利益相关声明:所有作者均声明不存在任何利益冲突。

作者贡献说明:邹立琴对论文整体负责,提出研究思路,设计研究方案,撰写论文;谢志权负责研究具体方案的落地、实施以及与三位医院负责人进行联系,核实数据结果,进行统计学分析;叶丽、周兰芳、容彩莲负责调查对象的选取、数据收集、质量控制及进行论文修订。