基于护士为主导的多学科团队营养干预方案的构建及对住院老年人营养水平的影响*

杨胜男, 项金华, 付丽, 钟艳, 彭叶文

长沙市第三医院老年医学科(湖南长沙 410000)

2021年,我国第7次人口普查数据显示我国65岁以上的人群为19 000余万人,同比2020年上升44%[1]。我国老龄化程度的加剧也为社会带来了沉重的负担,一方面老年人体能不足,医疗卫生支出压力增加,另一方面,老年基本生活保障削弱等伦理问题日渐突出。因此,为老年人构建健康合理的社会和医疗保障体系迫在眉睫[2]。另外,老年人群免疫力下降,极易生病,且共病发生率较高,住院率明显高于年轻人群。研究[3]表明住院老人因在医院集中供餐,缺乏个性化的营养指导,多存在营养摄入异常,营养缺乏和过剩疾病共存的现象,导致患者出现疾病转归缓慢,生理负担加重,寿命缩短的情况。因此,了解住院老年患者的营养情况并实施针对性的干预措施具有重要临床应用价值。基于护士为主导的多学科团队营养干预是一种以护士为主要力量的新型干预策略[4],包括成立多学科合作营养管理小组,根据患者实际情况进行综合评估,实施个性化的肠内营养管理。较之于常规临床干预措施,该种干预模式通过多学科合作,优化了营养管理方案,提高了营养摄入效率,能较大程度的提升护理质量。本研究构建了基于护士为主导的多学科团队营养干预方案,并将其运用于老年住院患者,探究其对患者营养水平的影响效果,拟为老年住院患者的临床干预提供新思路和方向,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2022年1月至2022年6月我院收治的118例老年住院患者为研究对象,患者年龄为65～92岁,平均(80.54±7.82)岁,其中男62例,女56例,疾病类型:心血管疾病48例,脑血管疾病37例,呼吸疾病21例,其他疾病12例。患者学历:小学51例,中学34例,中学以上33例。家庭关系:有伴侣76例,有1～2子49例,2子以上62例,无子7例。将所有患者根据随机数字表法分为对照组与观察组,各59例,对照组患者年龄为(79.59±7.76)岁,其中男30例,女29例,疾病类型:心血管疾病23例,脑血管疾病20例,呼吸疾病10例,其他疾病6例;患者学历:小学27例,中学18例,中学以上14例;家庭关系:有伴侣37例,有1～2子24例,2子以上32例,无子3例。观察组患者年龄为(80.78±7.87)岁,其中男32例,女27例,疾病类型:心血管疾病25例,脑血管疾病17例,呼吸疾病11例,其他疾病6例;患者学历:小学24例,中学16例,中学以上19例;家庭关系:有伴侣39例,有1～2子25例,2子以上30例,无子4例。两组患者年龄、性别、疾病类型、学历水平、家庭情况等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会的批准同意[KY-EC(会审)-2022-005]。

纳入标准:(1)年龄≥65 岁;(2)住院患者营养风险筛查 NRS 2002 评分≥3分;(3)对本研究知情同意。

排除标准:(1)各种休克患者;(2)恶性肿瘤;(3)多器官功能衰竭;(4)胃肠道大出血及肠梗阻者。

1.2 方法 两组患者入院后接受疾病支持治疗,在此基础上,对照组患者进行常规营养干预方法,观察组患者进行基于护士为主导的多学科团队营养干预方案。干预前及患者出院时接受营养风险筛查及量表评估。

1.2.1 对照组 对照组患者采用常规营养干预模式,患者接受营养风险筛查,由主管医师决定是否启动肠内营养支持,以及启动的时间和方案,给予营养液时按照循序渐进、由少到多、由慢到快的原则采用营养泵给予,每4 h用温水冲管,喂养期间床头抬高30°,严密监测患者并发症以及对管道的耐受性,出现问题及时汇报主治医师进行处理。

1.2.2 观察组 观察组患者采用基于护士为主导的多学科团队营养干预方案。

1.2.2.1 成立以护士为主导的多学科小组(nurse-led multidisciplinary team, MDT) 由科室主任担任组长,护士长担任副组长,包括副主任医师2名,营养支持护士3名,呼吸治疗师1名,康复师1名,鼻饲管护士2名。

1.2.2.2 多学科营养管理流程 (1)营养综合评估:由护士对所有患者进行营养筛查和评估,包括营养风险筛查和状态评估,分别采用营养风险筛查2002量表(nutritional risk screening 2002, NRS 2002)[5]和微型营养评定量表(mini nutritional assessment short-form, MNA-SF)[6]进行评估,满足NRS 2002评分≧3分或MNA-SF≦11分任意一个条件时,对患者进行营养干预。(2)选择合适的营养摄入方法:患者首选整蛋白标准配方,胃肠功能不全的患者可选择短肽类或氨基酸营养支持,不选用含有乳糖或相关的营养制剂,膳食纤维含量摄入保持在25 g/d以上;对于病情较轻,住院时间短,如仅需要2～3周的患者可采用胃鼻管进食,对于误吸风险高的患者可进行盲插鼻肠管,经确认管道位置后进行营养供给;若需要长期的肠内支持,在无禁忌证或患者自愿的情况下,可行造口术给予营养支持。(3)营养支持维护:制定肠内营养支持护理记录单,护士每次完成相关医嘱或护理项目时需要在项目后进行勾选,若未完成则无法进行交接班;护士每天需要完成管道类型、位置、标识等信息的核实;鼻胃管每4 h进行脉冲式冲洗,鼻肠管每2 h进行冲洗,管饲开始至结束1 h内床头抬高30°;患者在管饲期间进行口腔护理。(4)并发症监测:在营养支持期间对患者常见并发症进行监测和干预。①腹泻:根据腹泻量评估是否给予止泻药物,若伴有血流动力学指标改变需停止给予营养支持;②便秘:应补充水分,进行蓖麻油的鼻饲,必要时辅以中药或低压灌肠通便;③胃肠动力不全:根据胃动力不全指标给予促胃肠动力药物或进行肠鼻管;④误吸:减慢营养泵速或暂停喂食,立即清除误吸物体,必要时进行震动排痰或纤维支气管镜下吸痰。

1.2.2.3 其他训练 每天康复师和呼吸治疗师对患者进行康复训练指导,如床上活动、床旁站立活动、呼吸功能及肺功能训练等,每次不超过1 h,以患者耐受程度为宜。详细流程图见图1。

图1 基于护士为主导的多学科团队营养干预策略

1.2.3 质量控制 多学科营养管理中,将管理培训内容纳入到科室内部的学习过程中,集中进行培训,每月定时进行理论考核,增强医护人员对营养管理的了解。小组成员每周对护理内容进行综合评估,检查措施和记录是否落实,并根据临床实践内容更新营养记录表的模版,形成固化的管理规程。

1.3 观察指标

1.3.1 营养风险筛查 采用NRS 2002和MNA-SF量表在干预前和干预后评估患者的营养风险。NRS 2002量表总分为0～7分,由营养状况评分、年龄状况和疾病严重程度评分三个维度,分数越高,患者营养风险越严重,总分<3分表示营养状况良好。MNA-SF量表包括6个项目,总分为14分,分数越高,营养状况越优良。

1.3.2 干预状况 记录两组患者干预期间的喂养达标率[目标热量达到25～30 kcal/(kg·d)]、喂养中断率、住院时间。

1.3.3 营养指标 患者清晨空腹取静脉血10 mL,通过血气分析仪采用酶联免疫法检测患者的白蛋白(albumin, Alb)、血红蛋白(hemoglobin, Hb)、转铁蛋白(transferrin, TRF)、C-反应蛋白(c-reactive protein, CRP)。采用人体成分分析仪检测老年患者的营养成分相关指标,包括骨骼肌、无机盐、骨矿物质、体脂含量。

1.3.4 胃肠功能 采用修订版的胃瘫主要症状指数(gastroparesis cardinal symptom index revised, GCSI-R)[7]量表评估患者干预前后的胃肠功能功能,量表包括恶心呕吐、早饱、腹胀三个维度,包括8个项目,采用Likert 6级评分制,从“无”至“非常严重”分别表示0～5分,分数越高,患者胃肠功能越严重。量表的Cronbach′s α系数为0.765,重测系数为0.805,具有较好的信度和效度。

1.3.5 不良事件 记录两组患者干预期间不良事件发生率,包括呕吐、腹泻/便秘、误吸、胃肠功能不全、消化道出血等症状。

1.4 统计学方法 本研究所有数据均采用SPSS 20.0软件进行统计分析,计数资料以百分比(%)表示,组间比较采用2检验,等级资料比较采用秩和检验;计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用独立资料t检验;P<0.05显示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养风险筛查指标 干预前,两组患者的NRS 2002和MNA-SF评分差异无统计学意义(P>0.05);干预后,两组患者的NRS 2002评分明显下降,MNA-SF评分明显升高,其中观察组患者的NRS 2002评分更低,MNA-SF评分更高,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组老年患者NRS2002和MNA-SF评分比较 分

2.2 营养干预指标 观察组患者的喂养达标率明显高于对照组,喂养中断率明显低于对照组,住院时间明显更短,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组老年营养干预指标比较 例(%)

2.3 营养评估指标 干预后,两组患者的Alb、Hb水平明显升高,TRF、CRP水平明显下降,患者骨骼肌、无机盐、骨矿物质含量升高,体脂含量下降(P<0.05);其中观察组患者的Alb、Hb水平明显更高,TRF、CRP水平明显较低,骨骼肌、无机盐、骨矿物质含量更高,体脂含量更低(P<0.05),见表3。

表3 两组老年患者各项营养评估指标比较

2.4 胃肠功能指标 干预后,患者各项GCSI-R评分明显下降,其中观察组患者各维度评分明显更低(P<0.05),见表4。

表4 两组老年患者GCSI-R量表评分比较 分

2.5 不良事件 干预期间,观察组患者的呕吐、腹泻/便秘、误吸、胃肠功能不全、消化道出血发生率明显低于对照组患者(P<0.05),见表5。

表5 两组老年患者不良事件发生率比较 例(%)

3 讨论

多项研究表[8]明合理的营养支持能改善住院患者全身营养状况,有利于患者治疗期间病情的恢复,减少并发症。完整的临床营养支持步骤应包括营养筛查、实验室检查、营养评价、诊断、支持和效果评价等环节[9],连续复杂的院内营养支持和管理工作囊括了多学科知识,需要对患者提供更加个体化和精准化的营养管理策略。既往临床干预工作多以医生为主导,忽视了护士与患者密切接触期间的关键作用,基于护士为主导的多学科团队营养干预方案是一种新兴的管理思路,对患者的营养管理以患者为核心,护士为主导,循证医学为理念,多学科发挥团队作用,推动临床干预工作的开展[10]。本研究即在老年住院患者中构建了具有针对性的基于护士为主导的多学科团队营养干预方案,强化了护士在其间的主导地位,显示出卓有成效。

3.1 基于护士为主导的多学科团队营养干预方案的构建 本研究构建了基于团队构建、营养筛查和评估、确立营养目标、营养管理干预、效果评价等重要步骤的MDT营养干预方案[9],对老年住院患者的营养支持首先应准确判断其营养状况和可能存在的营养风险,避免发生不良反应,本研究组建了医生、营养师、康复师、护士等多学科管理团队,其中,护士在干预工作启动、运行和各学科连接之间发挥着不可替代的作用,也是营养支持的关键角色。首先,通过进行NRS2002和MNA-SF量表评估患者的营养状况和营养风险,将其作为MDT启动的因素。其次,将提高患者营养水平和胃肠功能、降低并发症发生率为营养干预目标,通过对患者基本检查评估可能存在的营养支持风险,判定是否需要进行专家会诊。通过MDT会诊为患者实施个性化的干预模式,如根据实际情况选择合适的营养摄入方法,给予个性化的肠内营养支持,动态监测,并配合营养教育和咨询、康复训练等措施,最终形成固化的干预策略。

3.2 基于护士为主导的多学科团队营养干预方案对老年住院患者营养状况的影响 研究发现高龄住院患者具有较高的营养风险或营养不良情况,并随着年龄增加而愈发严重,这可能与患者长期卧床容易发生下肢深静脉血栓、肺部感染有关,同时认知功能减退,患者也会出现食量减少、忘记进食从而导致营养摄入不足的情况[11-12]。基于护士为主导的多学科团队营养干预方案通过对老年住院患者进行营养状况的筛查和评估,及时发现营养风险和营养不良的患者,尽早开展营养支持和干预工作,如充分考虑老年患者可能存在的共病情况,增加一定量的蛋白质摄入;同时开展呼吸功能训练、床上主动被动训练等,协助患者下床活动,以提高患者对肠内营养的耐受力,提高喂养的达标率[13]。以老年患者的健康指标为依据,结合其生理特点和生存治疗环境,通过营养均衡的调整规划和科学合理的运动训练,帮助患者改善体质量和成分,促进营养吸收,提高健康水平,减少住院时间。

3.3 基于护士为主导的多学科团队营养干预方案对老年住院患者胃肠功能的影响 本研究结果显示观察组患者的胃肠功能明显优于对照组患者,其GCSI-R评分明细更低,且不良事件发生率也较低,其原因在于通过MDT营养有效管理,早期开展营养支持可满足住院患者对营养的需求,促进患者生理功能的恢复;在小组成员内进行有效培训,专家会诊,持续跟踪和检测,能提高护士对并发症风险的防控能力,减少因肠内营养所导致的不良反应。如在营养配方中减少乳糖含量,增加膳食纤维可以减少胃肠道不耐受的情况[14];护士可根据患者腹泻或便秘情况调整营养支持的泵速,或增加水分摄入,避免不必要的营养中断[15];误吸是营养支持过程中最常见的并发症之一,需要医护人员每4～8 h定时监测患者胃残余量,在达到100～200 mL时给予胃动力药物,200 mL以上时给予盲插鼻肠管[16]。肠内营养支持并发症的预防离不开同期开展的其他共病治疗措施,还需要与治疗师和康复师一同进行综合康复干预,医护人员严密监控患者病情,以早日恢复经口进食[17]。

本研究以循证理论为基础,构建了包括团队构建、营养筛查评估、制定营养目标、多学科营养管理和干预、效果评估和监测多环节多基于护士为主导的多学科团队营养干预方案,并制定成固定的管理规程,为老年患者住院期间的临床营养干预提供长期指导。然而,本研究仍存在不足之处,本方案还未积累出多次、长期的临床实践经验,并依此进行适用性调整,本研究还需要在此基础上进一步完善,根据不断累积的效果评价结果逐渐优化方案,为未来临床干预提供更加科学有力的指导依据。

利益相关声明:本文无利益冲突。

作者贡献说明:杨胜男:负责进行论文的构思与设计;项金华:负责进行研究的实施与可行性分析,进行资料收集;付丽:负责论文的质量控制及审校;杨胜男、钟艳:撰写论文;彭叶文:统计学处理进行论文的修订。