注射用胰蛋白酶联合银离子藻酸盐抗菌敷料治疗老年脑卒中后Ⅱ期压疮的疗效*

郭小青, 孟阳, 刘倩

保定市第二医院重症医学科(河北保定 071000)

脑卒中是由于脑血管破裂或阻塞造成血液循环障碍进而引起脑组织缺血缺氧与脑功能障碍,是一种常见的急性脑血管疾病[1]。老年人是脑卒中的高发人群,且随着年龄的增加其发病率呈升高趋势。老年脑卒中患者发病后需卧床休息,部分偏瘫患者需长期卧床,导致皮肤和软组织长期受压,血液循环不畅,营养和氧供应不足,因此容易并发压疮[2]。近年来,老年脑卒中发病率逐渐升高,由此导致的压疮患者越来越多。压疮不仅会增加患者的痛苦,还可增加局部皮肤感染、营养不良等一系列并发症的发生风险,导致治疗难度加大,增加医疗费用和家庭负担[3-4]。国际NPUAP/EPUAP压疮分级系统将压疮分成了6期,不同分期压疮的临床症状表现不同,治疗方式也不同,但目前尚缺乏统一的治疗标准。Ⅱ期压疮临床十分多见,由于其创面表浅,及时治疗可促使创面完全愈合,但若处理不及时则容易进一步进展为Ⅲ～Ⅳ期压疮,增加创面感染风险,给治疗带来难度。银离子藻酸盐抗菌敷料是目前常用的一种敷料,结合了银离子与藻酸盐的双重作用,可持续稳定地杀灭病原菌,并能吸收伤口渗液,具有强吸收性、抗菌效果持久等优点[5]。注射用胰蛋白酶是一种生物制剂,具有清除血凝块、脓液、炎性渗出物、坏死组织等作用,可用于坏死性创伤、溃疡、脓肿、炎症等辅助治疗中。本研究对我院近年来收治的老年脑卒中后Ⅱ期压疮患者联合采用了注射用胰蛋白酶和银离子藻酸盐抗菌敷料治疗,并以单用银离子藻酸盐抗菌敷料作对照,旨在探寻该病更佳的治疗方案,以促进老年脑卒中后Ⅱ期压疮的快速愈合,改善患者预后。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为我院2021年1月至2022年10月收治的98例老年脑卒中后Ⅱ期压疮患者,按随机数字表法分为观察组49例和对照组49例。观察组:男28例,女21例;年龄60～85岁,平均(75.14±7.45)岁;脑卒中病程22～183 d,平均(93.50±28.42)d;压疮面积4～30 cm2,平均(15.54±4.76)cm2;压疮部位:骶尾部21例,髋部13例,肩胛部8例,足跟部4例,其他3例;卒中类型:脑梗死41例,脑出血8例。对照组:男31例,女18例;年龄61～84岁,平均(73.78±6.82)岁;脑卒中病程24～187 d,平均(96.84±30.92)d;压疮面积5～33 cm2,平均(16.13±5.05)cm2;压疮部位:骶尾部22例,髋部15例,肩胛部5例,足跟部5例,其他2例;卒中类型:脑梗死43例,脑出血6例。两组基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。研究经医院医学伦理委员会批准(KY2022002)。

1.2 诊断标准 参照《压疮诊疗与预防》[6]中Ⅱ期压疮的诊断与分期标准。部分皮层缺失,不伴黄色坏死组织,表现为淡粉色表浅开放性溃疡,无腐肉。被覆上皮无皮损或开放/撕裂的浆液性水疱。无坏死组织或皮下出血,表现为光泽和干燥的表浅溃疡,无腐肉或瘀伤。不应将此类损伤概念应用于皮肤裂伤,胶布造成的损伤,与尿便失禁相关的皮炎,浸渍糜烂,表皮剥离等。脑卒中的诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]、《中国脑出血诊治指南(2019)》[8]中制定的标准,经临床症状体征、头颅CT、MRI检查等确诊。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准:(1)符合Ⅱ期压疮诊断标准;(2)压疮发生于脑卒中后;(3)年龄60～85岁;(4)近3个月内无重大手术史及外伤史;(5)自愿参与此次临床研究,签署知情同意书。

排除标准:(1)脑卒中急性期;(2)糖尿病血糖控制不佳或糖尿病血管病变;(3)皮肤病、糖尿病性溃疡、静脉性溃疡、癌性溃疡等;(4)合并严重心肺肝肾等器官功能不全;(5)伴有血液系统、免疫系统或内分泌系统等严重原发性疾病;(6)存在注射用胰蛋白酶使用禁忌证。

1.4 方法 所有患者均使用气垫床,维持床铺平整、干燥、整洁,1～2 h辅助翻身1次,保证皮肤不受压力、摩擦力和排泄物等的影响。对于骶尾部、足跟部等骨突部位,可放置软垫,增加接触面积,降低局部骨突部位压力。对照组创面处理方法:先以碘伏对创面及周围皮肤进行消毒,无菌注射器吸除水疱内液体,再以生理盐水冲洗创面,干纱布吸净残液,最后以藻酸盐银离子敷料[瑞典Molnlycke Health Care AB,国械注进20173646892,规格256050(5 cm×5 cm)、 256100(10 cm×10 cm)、256150(15 cm×15 cm)]外敷。观察组创面处理方法同对照组,待创面干燥后,将注射用胰蛋白酶(上海上药第一生化药业,规格1.25万单位/瓶,国药准字H31022019)以0.9%生理盐水稀释成1%的药液,并喷洒于创面,最后以藻酸盐银离子敷料外敷。每位患者均根据创面渗液情况,每1～3 d换药1次。连续治疗14 d后观察两组疗效。

1.5 观察指标 (1)创面愈合时间:随访统计两组患者从开始接受治疗至创面完全愈合所需的时间。创面愈合指的是创面完全被上皮组织覆盖。(2)换药次数:统计两组治疗期间换药次数。(3)压疮愈合评分表(PUSH)[9]:治疗前后选用PUSH评价两组压疮愈合情况,该测评工具共包括3项内容,即创口面积(0～10分)、24 h渗液量(0～3分)、创面组织类型(0～4分),得分(0～17分)越高则压疮愈合情况越差。(4)创面疼痛程度:治疗前后使用视觉模拟量表(VAS)的0～10评分法[10]评价两组创面疼痛程度,分值(0～10分)越高则创面疼痛越严重。(5)创面血流灌注量:治疗前后运用激光多普勒血流仪(瑞典Perimed公司,PeriFlux System 5000型)检测两组压疮创面局部血流灌注量,检测激光波长780 nm,光源功率1 mW,测定皮肤直径范围1 mm,测定时间设定3 s。取同一体位受压2 h的测量值,每一受压部位测3次取平均值。(6)血清炎性标志物:治疗前后采集两组患者的肘部正中静脉血5 mL,以3 000 r/min转速离心15 min,分离血清,分装后置于-70℃冰箱保存备用。选用酶标仪(美国BIO-RAD公司,iMark型),以酶联免疫法(试剂盒均购自深圳欣博盛生物)检测血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-33、可溶性生长刺激表达基因2蛋白(sST2)水平,操作均按说明书。(7)不良反应:比较两组不良反应发生情况。

1.6 疗效判定标准 参照文献[11-12]拟定。治愈:压疮创面完全愈合,痂皮脱落。显效:压疮创面缩小≥50%,渗出明显减少或基本无渗出,局部红肿热痛消失。有效:压疮创面缩小≥25%,但<50%,渗出减少,局部红肿热痛好转。无效:压疮创面缩小<25%,甚或扩大,渗出无减少,甚或增加,局部红肿热痛无好转,甚或加重,或进一步发展为Ⅲ～Ⅳ期压疮。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率为97.96%,与对照组(85.71%)相比显著升高(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 例

2.2 两组创面愈合时间和换药次数比较 观察组创面愈合时间较对照组显著缩短(P<0.05),换药次数较对照组显著减少(P<0.05)。见表2。

表2 两组创面愈合时间和换药次数比较

2.3 两组PUSH、创面疼痛VAS评分比较 治疗后,两组PUSH评分、创面疼痛VAS评分均较治疗前显著降低(P<0.05),且均以观察组下降更显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组PUSH、创面疼痛VAS评分比较 分

2.4 两组创面血流灌注量比较 治疗后,两组创面血流灌注量均较治疗前显著增加(P<0.05),且以观察组提高更显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组创面血流灌注量比较

2.5 两组血清炎性标志物水平比较 治疗后,两组血清CRP、IL-33、sST2水平均较治疗前显著降低(P<0.05),且均以观察组下降更显著(P<0.05)。见表5。

表5 两组血清炎性标志物水平比较

2.6 两组不良反应比较 两组治疗过程中均未出现明显不良反应。

3 讨论

脑卒中作为常见的神经内科急症,具有高致残率和致死率,存活的患者中有相当一部分患者可遗留有不同程度的功能障碍,其中以偏瘫最为多见[13]。老年人是脑卒中的高发人群,老年患者由于皮肤弹性差、组织修复能力弱、机体耐受能力低下,加之偏瘫后需长时间卧床,可导致局部皮肤组织长期受压,因此容易并发压疮。研究表明[14],脑卒中后发生压疮与多种因素有关,其中体质指数、感染、意识障碍、服用镇静药或非甾体消炎药、移动能力受限是脑卒中后压疮发生的独立危险因素。脑卒中并发压疮后,如不能及时给予有效的干预,创面很容易出现感染,不仅增加患者痛苦,也给治疗带来困难,导致住院时间延长,严重时甚至可能会引发败血症,危及患者生命。

国际NPUAP/EPUAP压疮分级系统将压疮分成了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期、不可分期以及可疑深部组织损伤期,其中Ⅱ期压疮创面较表浅,涉及真皮层但尚未出现全层皮肤缺损,通常表现为表浅开放性淡粉色溃疡,周围无坏死组织,也可表现为开放性或完整水疱。临床对其治疗时常规采用的方法是碘伏消毒创面,无菌操作吸除水疱内液体,再以生理盐水清洗创面,外敷敷料。传统敷料在使用过程中容易和创面粘连,换药时极易造成新生肉芽组织和上皮遭到破坏,导致出血,从而不利于创面愈合[15]。近年来,随着临床对于创面研究的深入,多种新型敷料不断被研发出,临床开始采用不同种类敷料对创面做特殊处理,目的在于促进创面的快速愈合。银离子藻酸盐抗菌敷料是一种具有高渗液吸收性和杀菌作用的非织造湿润性敷料,可在创面形成一层柔软、粘着的凝胶,凝胶和创面紧密黏附,能有效防止死腔形成,并能祛除创面坏死组织。该种敷料在吸收渗液时会逐渐释放银离子,进而有效杀灭细菌,具有天然广谱抗菌作用,且对细菌、病毒不产生耐药性。此外,其含有的藻酸钙纤维具有强效吸收和锁水功能,能快速吸附创面微生物与渗液,对于中重度渗液伤口尤为适用。海藻盐在吸收创面渗液后可凝结成胶状物,避免回流,从而营造出湿性微酸环境,通过释放多种活性物质促使伤口坏死组织溶解,发挥清创作用。临床研究证实[16],银离子藻酸盐抗菌敷料能有效控制创面感染,促进创面愈合。

注射用胰蛋白酶属于肽链内切酶,临床上主要将其用于清除血凝块、脓液、坏死组织与炎症渗出物等,具有良好的祛腐生肌的功效,能防止创面和切口感染,促进引流排脓。胰蛋白酶作为一种特异性蛋白酶,其活性强,可分解纤维蛋白与炎性反应产物。报道显示[17],在关节镜手术中配合使用注射用胰蛋白酶能有效预防膝骨关节炎关节镜术后关节腔粘连,促进局部坏死组织清除以及炎症反应的缓解,加快手术创面的恢复。本研究将注射用胰蛋白酶应用于老年脑卒中后Ⅱ期压疮的治疗中是基于其良好的酶学清创作用。研究证实,本品不仅能有效清除坏死组织,还可有效调节创面炎症反应,促进局部微循环的改善,加快组织修复再生,促进肉芽组织形成,缩短创面愈合时间[18]。本研究中,观察组治疗后总有效率达到了97.96%,与对照组(85.71%)相比显著升高。且观察组治疗后PUSH评分较对照组降低更明显。提示,注射用胰蛋白酶联合银离子藻酸盐抗菌敷料能有效缓解老年脑卒中后Ⅱ期压疮患者的症状体征,促进创面愈合,提高临床疗效。同时观察组创面愈合时间较对照组明显缩短,创面换药次数亦较对照组明显减少。此外,本研究中,两组患者治疗后创面疼痛VAS评分均较治疗前显著降低,且以观察组下降更明显。提示两组治疗方法均能有效缓解老年脑卒中后Ⅱ期压疮患者创面的疼痛程度,但注射用胰蛋白酶联合银离子藻酸盐抗菌敷料缓解疼痛的效果更明显。其中银离子藻酸盐抗菌敷料属于湿性敷料,在与渗液接触后可形成藻酸钠并与渗液共同形成凝胶,对暴露的神经末梢可起到有效的保护作用,防止炎性物质刺激,由于其不会与创面局部组织粘连,换药时易于揭掉,可防止创面再次发生机械性损伤,多数患者主诉无痛感[19]。而银离子藻酸盐抗菌敷料之所以在联合注射用胰蛋白酶治疗后能进一步促进老年脑卒中后Ⅱ期压疮患者创面疼痛的缓解,考虑与注射用胰蛋白酶具有的改善组织通透性,缓解水肿和炎症反应,减轻炎症介质刺激,加快创面愈合等药理活性有关。

压疮主要发生在无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏皮下脂肪组织保护且经常受压的骨隆突处与皮肤皱褶处,这些部位长时间受压可造成皮肤与皮下组织缺血缺氧。当局部压力超过毛细血管压(16～32 mmHg)时可阻断毛细血管对组织的灌注,造成氧和营养物质供应障碍,当局部压力持续超过30～35 mmHg达2～4 h后即可引发压疮。压疮是受压部位血液循环障碍导致的皮肤损伤、坏死。本研究通过检测两组患者治疗前后创面血流灌注量得出,两组治疗后创面血流灌注量均较治疗前有明显升高,但以观察组提高更明显。提示,在银离子藻酸盐抗菌敷料基础上联合给予注射用胰蛋白酶能有效加快老年脑卒中后Ⅱ期压疮患者创面局部血液循环,促进压疮创面血流灌注的恢复。研究表明[20],压疮是多种因素共同作用的结果,缺血再灌注损伤是其重要的发病机制之一,涉及到细胞凋亡、炎症反应、氧化应激反应等。CRP是重要的炎性标志物,当机体处于正常状态时,其体内水平很低,但当机体出现炎症反应或损伤时,其血清水平可显著升高,且与炎症反应和组织损伤程度呈正相关。CRP可通过与膜脂蛋白结合,使机体的补体系统激活,以产生大量炎症介质。白细胞介素可激活免疫细胞,促使T细胞与B细胞活化,参与机体炎症反应。IL-33属于IL-1超家族成员,是新近发现的一种多功能细胞因子,主要由上皮细胞、平滑肌细胞及内皮细胞等产生,在炎症反应以及各种传染性疾病、自身免疫性疾病中可起到重要的调节作用。其不仅能激活肥大细胞、白细胞,生成肿瘤坏死因子-α、IL-6等促炎细胞因子,参与炎症反应过程,还可激活天然淋巴细胞以及辅助性T细胞,分泌IL-10、IL-4等抗炎细胞因子,抑制炎症反应。当机体出现损伤时,适度的炎症反应具有杀灭病原菌、清除坏死组织、促进组织修复再生等作用,但过度的炎症反应则会使损伤加重,引起多脏器损伤。创伤后,在细胞损伤、坏死等应激刺激下,可造成血清IL-33水平异常升高。目前认为,血清IL-33大量合成的机制是细胞损伤以及坏死。sST2是IL-33的可溶性受体,临床上其分泌增加多见于创伤、脓毒症、过敏性疾病、心脏病等。当机体发生创伤时,sST2分泌增多可能是对创伤后IL-33炎症反应的负反馈作用。罗前程等[21]研究发现,创伤患者的血清IL-33、sST2水平明显升高,高水平的IL-33、sST2表明更严重的创伤和炎性反应,且该研究指出IL-33可能诱导了sST2的释放,该诱导可能是IL-33直接作用引发,也可能是IL-33介导的炎症反应所引发。此外杨芷等[22]研究显示,皮肤创伤患者的血清CRP、IL-33、sST2水平明显升高,通过治疗后则显著降低。本研究中,通过检测两组患者治疗前后血清CRP、IL-33、sST2水平得出,两组治疗后血清CRP、IL-33、sST2水平均较治疗前显著降低,但均以观察组下降更明显。提示,注射用胰蛋白酶联合银离子藻酸盐抗菌敷料能更有效地促进老年脑卒中后Ⅱ期压疮患者机体内炎症反应的缓解,从而有利于控制创面炎症反应,促进创面愈合。

综上所述,与单用银离子藻酸盐抗菌敷料治疗相比,在银离子藻酸盐抗菌敷料基础上联合注射用胰蛋白酶治疗能进一步改善老年脑卒中后Ⅱ期压疮患者的创面血流灌注量,下调血清CRP、IL-33、sST2水平,缓解机体炎症反应,加快创面愈合,疗效确切,值得临床推广应用。

利益相关声明:本研究所有作者均无利益冲突。

作者贡献说明:郭小青:实验研究,撰写论文;孟阳:整理资料,统计学分析;刘倩:数据整理,经费支持。