颞部发际线内切口在内窥镜辅助下耳前区腮腺良性肿瘤切除术中的应用研究*

钟江龙, 王洁琪, 叶秀华, 陈伟良, 王友元, 范松

中山大学孙逸仙纪念医院口腔科(广东广州 510120)

内窥镜已经在外科手术中广泛应用，如腹腔镜直肠切除术[1]、胃切除术[2]、结肠切除术[3-4]和腹股沟疝修补术[5]等。内窥镜可提供的放大和照明的手术视野，帮助外科医生轻松识别相关的解剖结构并进行细致的手术解剖[6]。因此，我们一般认为内窥镜手术可减少解剖结构的损伤、减少术中出血和减轻术后疼痛，并具有切口瘢痕小等优点，显著优于传统开放手术[7-8]。手术创伤决定了术后炎症和免疫反应的程度和持续时间，手术应激和免疫损害可通过免疫抑制影响导致全身炎症反应和不良反应：包括发热、疼痛、心肺感染、血栓等[1, 3-4, 6, 9]。手术创伤可导致早期炎症免疫反应，并引起免疫系统几乎所有组分的激活[9-10]。如肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、糖皮质激素，以及细胞因子，包括白细胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-2、IL-6、IL-8、IL-12和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor, TNF-α)等，可能作为信号，对最初的创伤压力做出反应，在创伤后炎症反应的激活和持续中起重要作用[9, 11]。自从内窥镜应用于外科手术，有越来越多的研究旨在探究其手术创伤和手术后的免疫反应与开放手术的差别，试图在无瘢痕手术和微创性之间取得平衡[3-4, 6]。2000年有学者首次报道了内窥镜辅助下的腮腺良性肿瘤切除术[12]。随之不同的切口入路也陆续被报道，如发际线内切口入路[13]、耳后切口入路[14]、经口切口入路[15]等，术后瘢痕问题也得到了很好的解决。然而由于该区域解剖结构的复杂性，此类手术的切口入路尚无统一的标准[16-17]。耳前区的腮腺良性肿瘤切除术一般采用改良的Blair切口，即在耳前做S形耳切口，有时需延伸到下颌下区，显然这将导致较明显的瘢痕，术后并发症也较多[14, 18]。显然从颞部发际线内做切口有利于瘢痕隐蔽，但其手术创伤及术后应激反应如何并未见相关文献报道。本研究旨在评估内镜辅助下采用颞部发际线内入路切除耳前区腮腺良性肿瘤与耳前入路传统开放手术在手术创伤和术后免疫应答方面的差别。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会批准，为前瞻性研究，纳入了2017年6月至2022年6月间医院口腔颌面外科的54例耳前区腮腺良性肿瘤患者。所有病例均经穿刺活检确诊为良性肿瘤。纳入标准：位于耳前区腮腺浅叶的良性肿瘤，无放疗史，无面瘫。术前超声引导穿刺活检排除可疑的恶性腮腺肿瘤患者。所有患者均被充分告知两种手术的优缺点，并签署知情同意书。患者随机数字表法分为两组：一组采用颞部发际线内切口并以内窥镜辅助手术，另一组采用耳前切口的传统开放手术。所有手术均在全身麻醉下由同一位外科医生完成。

1.2 手术器械 手术使用的内窥镜为KARL Storz Endoskope内窥镜系统，带有0°和30°内窥镜(直径4 mm，长度30 cm；Stryker Endoscopy, San Jose, CA, USA)。

1.3 手术方法 颞部入路内窥镜组首先根据肿物大小设计切口长度，切口应比肿物的最大直径(通过MRI或CT扫描评估)长至少0.5 cm，位于发际线内0.5 cm左右(图1-A、B)。沿切口线切开至真皮下将皮瓣向前抬起，并在内窥镜下朝肿物所在方向松解剥离直至接近肿物。为给肿瘤的剥离提供足够的视觉空间，应继续沿肿物周围松解剥离。然后，在内窥镜下使用单极烧灼法暴露腮腺的浅层。当肿瘤位于皮肤下时，根据需要去除皮下脂肪组织。在操作空间完全建立后，助手需用一个狭长的牵引器来维持操作空间。接下来，根据需要可将肿物周围的一些结缔组织跟肿物一起分离，以保证肿瘤包膜的完整性。此时可使用30倍内窥镜，以提供足够的照明和术区放大效果，这使得面神经等重要解剖结构清晰可见。沿肿物周围完整剥离肿物后，将其从通道牵引拉出(图1-C)。标本随即被送去做冷冻切片活检，以确保所有的肿瘤都是良性的。最后，对术区进行彻底的冲洗，并在彻底的出血后放置引流管(图1-D)。术后所有患者均予以颠茄片口服以减少腮腺分泌。术后7 d拆除缝线(图1-E)。

注：A:根据肿物大小和位置设计切口位置、长度；B:标记示意手术通道；C:完整切除的肿物：D：放置引流管，缝合；E:拆除缝线，见瘢痕位于发际线内

对照组手术则采用耳前切口入路，按照常规开放手术翻瓣后剥离切除肿物。其他步骤及术后护理与颞部入路内窥镜组的手术相似。

1.4 临床资料及术后评估 两组患者的基本资料包括肿物直径、切口长度、手术时间、术中失血量、引流量、引流时间、术后并发症、病理类型、随访时间和肿瘤复发情况等均被记录和分析。每24 h测量1次术后引流，一旦每24 h引流量<20 mL，则拔除引流管。采用视觉模拟量表(VAS)[2]对术后疼痛进行评分，并评估患者对瘢痕外观的满意度。其中疼痛自评量表总分为10分，0分为无痛感，10分为极度疼痛；外貌满意度自评总分为10分，0分为不满意并完全不接受，10分为满意并完全接受，自评时由患者在独立空间阅读文字说明后自行评分。

1.5 样本采集与检测 在4个不同的时间点收集外周血和血清：第一个样本(T0)为麻醉后和手术开始前(基线)收集。第二(T1)、第三(T3)和第四个样本(T4)分别在术后12 h、24 h和72 h收集。用于分析IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、TNF-α、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、糖皮质激素、ACTH和生长激素的血清样本是在4℃下以3 000 r/min离心10 min获得的。所有样品均在-80℃下保存。IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β和TNF-α浓度分别采用化学发光免疫分析试剂盒(YZB/UK 2496-2011、YZB/UK 3068-2011、YZB/UK 1809-2011、YZB/UK 1812-2011、YZB/UK 2614-2012；Siemens Healthcare Diagnostics Products Limited, Gwynedd, UK)检测。血清CRP水平通过化学发光免疫测定试剂盒(YZB/GEM 4345-2012，Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH, Marburg, Germany)检测。糖皮质激素浓度通过化学发光免疫测定试剂盒(YZB/USA 5709-2012, Siemens Healthcare Diagnostics Inc., Walpole, MA, USA)进行检测。ACTH和生长激素的浓度通过化学发光免疫测定试剂盒(L2KAC2, Siemens Healthcare Diagnostics Inc., Walpole, MA, USA, and YZB/USA 4219-2012, Siemens Healthcare Diagnostics Inc., Los Angeles, CA, USA)测定。

1.6 统计学方法 统计分析使用SPSS 20.0统计软件(SPSS, Chicago, IL, USA)计算平均值、标准差(SD)，采用Chi-square检验、Mann-Whitney U检验和方差分析(ANOVA)进行组别比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基本临床资料、手术相关数据及随访信息 28例患者被随机分配到颞部发际线内入路内窥镜辅助手术组，而26例患者接受了耳前入路的传统开放手术。两组患者的年龄、性别、体质指数(BMI)、ASA评分、肿瘤直径、病理类型、引流量、引流时间、术后疼痛自评和术后并发症均差异无统计学意义。颞部入路组切口长度较短(P=0.002)，术中出血量也显著少于耳前入路组(P<0.001)。此外，颞部入路组患者对术后瘢痕的满意度显著高于对照组(P=0.016)。见表1。

表1 两组患者的基本临床资料、手术相关数据及随访信息

2.2 两组在4个时间点各个炎症因子检测出的平均值和分布范围 两组病例在T0时差异无统计学意义，但术后均出现了IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α和CRP的应激性释放并呈现出有所不同的波动幅度。在T1、T2和T3时，颞部入路内窥镜组的术后IL-6和CRP都显著低于耳前入路开放手术组。在T1、T2时，颞部入路组的IL-10显著更高，但到了T3时两组IL-10已差异无统计学意义。见表2。

通过比较两组之间糖皮质激素、ACTH和生长激素的浓度变化(表2)，我们发现只有颞部入路组在T1和T2时糖皮质激素明显高于耳前入路组，T3时两组则已差异无统计学意义。两组的ACTH或生长激素水平没有显著差异。

表2 各时间点炎症因子及激素的数值

2.3 两组IL-6、IL-10、CRP和糖皮质激素水平 颞部入路组明显低于耳前入路组。而图2则清楚地展现了这4个指标在围手术期的变化情况。见表3。

表3 IL-6、IL-10、CRP和糖皮质激素在术后的总体变化情况

3 讨论

内窥镜可为术中提供放大和照明的术野，一般认为使用内窥镜辅助手术较传统手术微创，如大量的研究表明腹腔镜手术比传统开腹手术术后炎症反应和免疫应激要缓和得多[3-4, 6, 19-22]。然而腮腺区解剖结构复杂，加上近颜面部对切口入路要求高，使得内窥镜手术往往面临更多困难，如手术操作需要更多的牵拉，甚至某些情况下视觉空间非常狭窄[23]。这些手术的复杂操作是否会导致比开放手术更大的创伤目前鲜有文献报道。以耳前区腮腺良性肿瘤的切除为例，传统的耳前区切口开放手术可较轻松地切除肿物，但不可避免地在颜面部留下瘢痕。在颞部发际线内做切口在内窥镜下辅助手术则可完全避免术后瘢痕的问题，但因手术难度增大，是否会导致更大的手术创伤尚存争议。手术创伤可促发患者应激反应，引起内分泌和代谢的显著变化[3, 24]。因此，本研究通过对颞部入路内窥镜组和耳前入路开放手术组患者术后炎症因子和免疫因子检测并对比分析，同时对比两组术中术后各项手术相关指标来全面评估两组手术的创伤程度。

手术创伤促使全身炎症反应激活，促炎症和抗炎症细胞因子被释放，IL-6在手术创伤和应激条件下由单核细胞、巨噬细胞和内皮细胞产生和诱导，是研究最多的细胞因子，具有促炎和抗炎的能力[3-4, 9]。TNF-α、IL-1β、IL-6和IL-8是参与创伤和术后反应的主要炎症细胞因子，IL-10则是一种抗炎的白细胞介素，可以减少促炎介质的合成[11]。CRP是一种非特异性的急性期蛋白，由肝脏在创伤和感染后产生[4]。此外糖皮质激素、ACTH和生长激素也都被认为与手术应激相关[6]。在目前的研究中，内窥镜辅助手术和开放手术在ACTH和生长激素水平方面没有发现明显的差异。Veenhof等[3]认为，术后生长激素水平可能是术后护理的结果，而不是结肠切除术的手术方法。因此，内窥镜和开腹手术可能导致不同水平的糖皮质激素的释放，但不是ACTH或生长激素。但是它们的代谢产物是值得进一步研究的。

注：*P<0.05

本研究发现颞部入路内窥镜手术组和耳前入路开放手术组术后以IL-6、IL-10、CRP和糖皮质激素为代表的炎症因子和激素均出现了应激性地显著增高，但颞部入路组增高幅度明显低于耳前入路组，提示颞部入路组的手术创伤更小。理论上讲颞部入路组为了达到足够的内窥镜视野，往往需要解剖、切除和牵拉更多的软组织，可能会对血管和神经系统产生更多的刺激。但是耳前区的腮腺肿物往往体积较小，且位于相对表浅的位置，从颞部切口在内窥镜辅助下手术并不算太困难。加上内窥镜放大和照明的优势使得手术变得更加精细，内窥镜专用的手术刀也具有更精细的切割效果。另外不可忽略的是手术医生随着内窥镜手术经验的增长和技能的提高，往往可以显著提高手术的质量。显然颞部入路切除耳前区肿物对于有丰富内窥镜经验的医生来说是完全可以掌控的。两组病例的手术时间、术后引流量、引流时间、术后疼痛及其他术后并发症均差异无统计学意义，且颞部入路组的术中出血量更少，这进一步说明了该手术方式的可预期性。

对术后外观的满意程度可能是颞部入路内窥镜组最值得注意的好处。该组患者对术后瘢痕的隐蔽效果满意度明显高于耳前入路组。发际线内入路早已被认为对良性腮腺肿瘤的切除是可行的，具有良好的术后外观、较低的面瘫和Frey综合征发生率以及保留腮腺的分泌功能等潜在优势[13]。由于内窥镜辅助的发际线切口被头发遮盖，即使是有瘢痕疙瘩的病例也不易被发现。耳前切口往往是直视可见，特别对年轻女性患者而言有时是难以接受的[25-26]。

本研究也存在有一些局限性，主要是样本量较小和随访时间有限，这可能导致结果出现一些偏差。另外，谨慎起见我们尚未对恶性肿瘤病例采用“远程切口”的内窥镜手术，但是随着技术经验的成熟，这或许是我们进一步探索的内容之一。

综上所述，我们认为对于耳前区腮腺良性肿瘤，采用颞部发际线内切口入路以内窥镜辅助手术可取得比传统的耳前入路开放手术更小的手术创伤，同时由于其瘢痕隐蔽，内窥镜手术经验丰富的医生应优先选择该手术方法。

利益相关声明：所有作者均无利益冲突需要声明。

作者贡献说明：钟江龙酝酿和设计实验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草论文。王洁琪酝酿和设计实验，采集数据，分析/解释数据。叶秀华酝酿和设计实验，统计分析；获取研究经费。陈伟良分析/解释数据，对论文的知识性内容作批评性审阅。王友元指导；支持性贡献。范松酝酿和设计实验，对论文的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费；行政、技术或材料支持；指导；支持性贡献。