右美托咪定对喉罩通气全麻下日间甲状腺切除术患者术后咽痛的影响*

陆姚, 孙月, 宁猛, 钟薇薇, 刘学胜

安徽医科大学第一附属医院麻醉科(安徽合肥 230022)

术后咽痛(postoperative sore throat，POST)是全身麻醉后常见并发症之一，疼痛持续时间通常在术后2 d内[1]，常伴有不同程度的声音嘶哑，对手术患者的麻醉满意度和术后舒适度造成了相当大的影响。一项关于POST回顾性研究指出，全身麻醉下POST发生率高达62%，且POST的危险因素有：患者因素：女性；麻醉因素：插管方式为气管插管(气管插管更易造成咽喉损伤或受压)；手术因素：手术部位靠近咽喉部如口腔颏面外科手术等[2-5]。近年来随着外科和麻醉技术的发展，甲状腺手术逐渐成为常见日间手术，但由于其操作部位靠近咽喉部，咽喉部黏膜及气管壁易发生位置变化及摩擦，导致咽喉部水肿及炎症反应。因此甲状腺手术POST的发生率常为65%～80%[6-7]，即使以I-gel喉罩通气，全麻下术后6 h和术后24 h发生率仍可分别高达75%和84%[8]。I-gel喉罩通气的全麻并没有降低甲状腺手术患者术后咽痛的发生。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，对呼吸具有剂量依赖性的镇静作用，减弱炎症反应，抑制疼痛信号，减轻术后疼痛，具有提高麻醉质量作用，而被广泛应用于全身麻醉中[9-10]。虽然有部分研究认为围术期应用Dex可预防术后咽痛并降低咽喉并发症的发生率[11-12]。然而，Dex对I-gel喉罩通气全麻下甲状腺切除术患者术后咽痛的影响鲜有报道。因此，本研究拟观察Dex应用于日间全麻下甲状腺切除术并评价Dex对I-gel喉罩通气患者术后咽痛的效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究纳入2021年2—3月日间择期拟行日间甲状腺切除术的患者66例，年龄18～65岁，性别不限，体质指数(body mass index，BMI)18～30 kg/m2，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，具有正常沟通理解能力。排除标准包括Dex过敏史；既往心力衰竭或心律失常；糖尿病史；慢性高血压病史；精神疾病史；反流性食管炎病史；慢性咽炎史；术前存在咽痛、声音嘶哑、吞咽困难、出血或使用抗凝剂；高反流误吸风险；术前2周内行口腔、咽部手术或上呼吸道感染史；肝肾功能异常。剔除标准为拒绝进行研究的患者及手术时间超过4 h。本研究经医院伦理委员会批准(安医一附院伦审—快—PJ2021-03-33)，并在获得每例患者的同意后签署知情同意书。将患者入组顺序进行从小到大编号，采用随机数字表法将分为两组，右美托咪定组(D组，n=33)和生理盐水组(C组，n=33)。两组患者性别、年龄、身高、BMI和ASA分级差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

两组患者一般资料的比较

1.2 麻醉方法 患者术前常规禁食禁水。入手术室后开放外周静脉通道，实施常规生命体征监测，包括无创动脉血压、心电图、脉搏氧饱和度、心率(heart rate，HR)。麻醉诱导前，D组静脉恒速泵注Dex负荷剂量为0.5 μg/kg，10 min泵注完毕，随后恒速泵注Dex 0.1 μg/(kg·h)直至手术结束。C组在麻醉诱导前及手术结束前分别恒速泵注相同量的生理盐水作为对照。实施全身麻醉的麻醉医师对术前分组情况不知晓。麻醉诱导：患者给予面罩加压吸氧，依次静脉注射舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg和维库溴铵0.12～0.2 mg/kg。待镇静肌松效果满意后，放置I-gel喉罩，连接呼吸机并进行机械通气，呼吸机通气模式设定为容量控制通气[潮气量 6～8 mL/kg，呼吸频率8～12 次/min，呼气末二氧化碳分压(PETCO2) 35～45 mmHg]。麻醉维持：两组均使用微量泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，脑电双谱指数(bispectral index，BIS)维持在40～60；为维持足够的肌肉松弛，术中间歇性给予维库溴铵0.03～0.04 mg/kg；为维持HR和血压波动在基线值的20%以内，间歇性给予舒芬太尼5～10 μg。血流动力学管理：若术中HR<50次/min，给予阿托品0.3～0.5 mg；若HR>100次/min，给予艾司洛尔0.3～0.6 mg/kg。若术中收缩压升高20%以上，给予尼卡地平5～10 μg/kg；收缩压下降20%以上或平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)<60 mmHg，给予麻黄碱3～6 mg。术毕所有患者带喉罩送入麻醉恢复室(post anesthesia care unit，PACU)，待患者自主呼吸恢复正常，潮气量>6 mL/kg，SpO2维持在95%以上，PETCO2<45 mmHg，可按语音指令操作，取下喉罩。术后患者未使用静脉自控镇痛，但术后24 h内若患者主诉需要使用镇痛药或止吐药(或患者发生呕吐超过2次)，则采用氟比洛芬酯50 mg或盐酸甲氯普安10～20 mg进行补救镇痛和补救止吐。

1.3 观察指标

1.3.1 基线特征及围术期数据 年龄、性别、BMI及ASA分级；喉罩置入所需时间、喉罩留置时间、麻醉时间及手术时间；丙泊酚、舒芬太尼和瑞芬太尼的用量。

1.3.2 恢复室内的Ramsay评分 1分，激动；2分，合作和导向；3分，可以回答简单的问题；4分，睡着，但对刺激有快速反应；5分，睡眠，唤醒；6分，睡着，无法唤醒[13]。

1.3.3 记录术中血液动力学特征 麻醉诱导前基线(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)、手术结束时(T5)和拔管即刻(T6)的MAP和HR。

1.3.4 记录术后不良反应 主要观察指标为术后1 h(T7)、术后6 h(T8)、术后24 h(T9)的POST的发生率；次要观察指标为术后1 h(T7)、术后6 h(T8)、术后24 h(T9)的声嘶发生率，术后24 h内恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)、低血压及心律失常的发生率。

采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评估POST疼痛程度：0，无疼痛；10，有史以来最严重疼痛[14]。严重POST定义为VAS评分>3分。评分系统评估声音嘶哑的强度：0，无声音嘶哑；1，轻微声音嘶哑；2，严重声音嘶哑；3，因声音嘶哑不能说话[15]。严重声音嘶哑定义为评分>2分。

1.4 统计学方法 文献[16]报道甲状腺手术后POST的发生率为85%。假设POST发病率降低30%被认为具有临床意义。根据功率分析和样本量软件PASS 16，α水平为0.05，1-β功率为80%，计算得出每组需要33例患者。

2 结果

2.1 两组患者喉罩用时比较 两组喉罩置入耗时和喉罩留置时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者喉罩置入耗时与喉罩留置时间的比较 M(P25,P75)

2.2 两组患者手术时间、麻醉时间、药物用量及镇静评分的比较 两组患者在手术时间、麻醉时间和Ramsay评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。与C组比较，D组的丙泊酚用量减少，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组间舒芬太尼和瑞芬太尼的用量差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 两组患者手术时间、麻醉时间和镇静评分的比较 M(P25， P75)

表4 两组患者麻醉药物用量的比较 M(P25， P75)

2.3 两组血液动力学指标的比较 两组间HR和MAP的差异均无统计学意义(P>0.05)。与T0时比较，两组患者T1时MAP和HR均显著降低(P<0.05)。与T1时比较，两组患者T2时MAP均显著降低(P<0.05)。与T4时比较，T5时C组患者MAP明显升高，两组患者HR也明显升高(P<0.05)。与T5时比较，两组患者T6时MAP和HR均明显升高(P<0.05)，见表5～6。

表5 两组患者各时间点HR的比较 次/min

表6 两组患者各时间点MAP的比较

2.4 两组术后咽喉并发症的比较 两组POST的发生率在各时间点差异均无统计学意义(P>0.05)，且两组严重POST发生率差异也无统计学意义(P>0.05)。D组在术后各时间点的咽痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；而与T7时比较，C组在T8咽痛VAS评分明显升高(P<0.05)，见表7。两组术后各时间点的声嘶及严重声嘶的发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表8。

表7 两组患者术后咽痛情况的比较

表8 两组患者术后声嘶情况的比较 例(%)

2.5 两组不良反应发生率及补救药物的比较 两组术后24 h内PONV发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后均使用了补救性止吐药及止痛药，但两组使用药物情况的差异无统计学意义(P>0.05)，见表9。两组术后均未发生低血压、心律失常等并发症。

表9 两组患者PONV发生率及补救药物的比较 例(%)

3 讨论

甲状腺位于颈前部，由左右两叶、颊部以及锥状叶组成。甲状腺的左叶呈锥体型，贴于喉和气管的左侧面，上端达甲状软骨的中部，下端可抵第四气管环。其内侧面见外侧韧带附着于环状软骨。当人体发生吞咽时，甲状腺会随着喉咙上下移动。由于甲状腺的生理和解剖位置靠近喉和气管，手术和麻醉均容易造成喉和气管的组织损伤、压迫或缺血。随之机体释放各种炎症因子，受损组织中疼痛受体的敏感性增加，各种体液级联系统被激活[17]。因此，在日间接受全麻下甲状腺手术的患者术后往往会出现吞咽疼痛、咽部不适等，咽痛成为这类患者的术后主要主诉之一。随着麻醉医生对术后咽痛问题的重视，逐渐发现了临床上治疗术后咽喉并发症的有效药物，包括利多卡因、糖皮质激素、盐酸苄达明、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂如氯胺酮等局麻药[18-21]。

有研究报道在静脉输注氯胺酮使用Dex对接受斜视手术的儿童患者具有预治疗作用，结果发现Dex组的咽痛发生率降低了34%[11]。同时也有研究发现Dex以负荷剂量1 μg/kg在诱导前10 min内输注完成随后以0.3～1 μg/(kg·h)速度和氯胺酮2～4 mg/(kg·h)用于术中镇静，POST的发生率显著降低，且没有增加不良事件发生风险[12]。从作用机制上来说，Dex是一种高选择性药物α2肾上腺素能受体激动剂，具有确切的中枢抗交感神经作用、镇静镇痛、防止支气管痉挛、减少术后躁动和术后恶心呕吐、促进蛋白质合成从而有利于伤口愈合的作用[22]。同时它也能减弱炎症反应，抑制疼痛信号、对抗氧化应激和细胞凋亡[23-24]。

根据Dex临床安全性结果和药物作用机制，我们选择Dex观察甲状腺切除术后咽部并发症的影响。根据前期研究的探索，本研究采用Dex方案为患者接受右美托咪定0.5 μg/kg负荷剂量，然后将输注速率保持在0.1 μg/(kg·h)直到手术完成[25]。术前评估为减少患者自身咽喉部基础疾病对研究的影响，排除了反流性食管炎病史、慢性咽炎史、术前存在咽痛、声音嘶哑、吞咽困难、高反流误吸风险、术前2周内行口腔、咽部手术或上呼吸道感染史的患者入组。患者分组采用随机数字表法，麻醉医师对患者的分组并不知晓，术后评估人员也对分组不知晓，从而保证了试验的随机双盲对照性。结果发现了Dex的使用没有增加术后低血压、心律失常等不良事件，进一步验证了静脉滴注Dex的安全性，减少了术中丙泊酚的用量，在手术结束时的MAP稳定，没有明显波动上升。虽然有部分研究认为围术期应用Dex可预防术后咽痛并降低咽喉并发症的发生率[11-12]。但是，本研究结果显示Dex并没有降低甲状腺手术后POST及声音嘶哑的发生率，没有减轻症状的严重程度，同时也未对PONV的发生产生积极预防作用。另外，本课题组前期的研究结果显示，不论甲状腺手术患者接受I-gel喉罩通气还是气管导管通气的全麻，其术后咽痛的发生率均较高，I-gel喉罩的应用并没有改善此类手术后患者的POST的发生[8]。因此，分析认为此类患者术后咽痛的可能与甲状腺手术本身手术操作对咽喉部的挤压刺激有关，并非单纯的气道工具所引发。右美托咪定并不能有效地减轻此类手术患者POST的发生。

另一方面，声音是通过肺、声道、声带和声腔以一种协调和复杂的方式产生的，声音嘶哑通常发生在不适当使用声带之后。患者术后因短期声带受压而出现声音嘶哑，而Dex的抗炎和镇静作用并不能缓解这种受压作用，因此并不能减少术后声音嘶哑的发生。研究选择的评估提问方法容易导致患者的主观感受占主导性，可能使评估结果造成了一定的偏差[26]，在未来研究中应选择精细量表或间接评估方法使患者的感受更加真实。

综上所述，本研究Dex没有降低I-gel喉罩通气全麻下日间甲状腺切除术患者的POST发生率，没有对咽喉并发症方面显示出优异的结果。但Dex可作为辅助药物，在全身麻醉下能减少全麻静脉药物丙泊酚的用量，在手术结束时具有较平稳的血流动力学状况；同时使用Dex未引起术后低血压、心律失常等严重并发症的发生。

利益相关声明：本文作者声明不存在任何与本论文相关的利益冲突。

作者贡献说明：试验设计为陆姚和钟薇薇，试验实施为孙月、宁猛和钟薇薇，数据处理分析为孙月，陆姚撰写初稿，刘学胜审校。