血清miR-377、α-SMA水平在急性肾功能衰竭患者治疗前后变化及对转化慢性肾脏病的预测价值*

邵洁, 赵静, 危娜

西安市第九医院血液透析室(陕西西安 710054)

急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)是临床常见危重症，所有住院2 d以上的患者ARF发病率为8.79%，严重威胁患者生命[1]。由于肾脏代偿能力较强，多数ARF患者经治疗后血肌酐可恢复至发病前水平，但仍然存在较高转化为慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的风险，部分患者需长期进行血液透析治疗。因此，早期预测ARF转化为CKD风险并及时采取干预方案是降低CKD发生率的重要举措。有研究证实，ARF主要通过加剧肾纤维化转化为CKD[2]。微小RNA-377(microRNA，miR-377)、α-平滑肌肌动蛋白(α-smooth muscle actin，α-SMA)在纤维化进展中均有积极表达[3-4]。近年来临床关于ARF转化CKD相关机制的研究逐渐增多，但临床尚无通过血清miR-377、α-SMA水平预测ARF转化CKD风险的相关报道。本研究以ARF患者为研究对象，通过分析血清miR-377、α-SMA水平对ARF转化CKD的预测价值，为临床诊疗提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年11月至2021年10月我院ARF患者157例为研究对象。

纳入标准：(1)符合ARF诊断标准[5]；(2)B超检查显示肾体积异常增大、肾皮质增厚；(3)入院前肾功能正常；(4)7 d内血肌酐水平提高至基准线1.5倍及以上或2 d内血肌酐水平>26.5 μmol/L；(5)首次发病；(6)年龄>18岁；(7)认知功能、沟通能力正常；(8)知情本研究、签署同意书。

排除标准：(1)实施心脏或大血管手术；(2)实施肾脏相关手术；(3)长期透析治疗；(4)合并慢性心力衰竭、脑水肿、肺水肿；(5)合并恶性肿瘤；(6)近期输血史；(7)肾前性氮质血症或肾后性尿路梗阻；(8)合并急性间质性肾炎。

157例ARF患者中男86例，女71例；年龄42～66岁，平均(53.99±5.73)岁；体质指数19.4～29.1 kg/m2，平均(24.34±2.17)kg/m2。另选取同期健康体检者157例为对照，其中男90例，女67例；年龄41～68岁，平均(55.40±6.02)岁；体质指数18.9～29.5 kg/m2，平均(24.04±2.26)kg/m2。ARF患者与健康对照者性别、年龄、体质指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。

本研究经我院伦理委员会审批通过(201869)。

1.2 研究方法 (1)血清miR-377、α-SMA水平检测：抽取空腹静脉血4 mL，离心5 min(转速3 000 r/min)，取上层清液保存，以实时荧光定量PCR法检测血清miR-377水平，试剂盒购自广东锐博生物技术有限公司；以酶联免疫法检测血清α-SMA水平，试剂盒购自上海原鑫生物科技有限公司。(2)一般资料收集：通过自制一般资料调查问卷、查询病史等方式收集患者资料，包括性别、年龄、体质指数、合并症(高血压、糖尿病)、肾损伤分期，查询治疗前是否应用利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin Ⅱ receptor blockers，ARB)/血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)。以贝克曼库尔特的尿常规检测仪检测肾小球滤过率、尿蛋白量，以血蛋白检测仪检测血白蛋白。肾损伤分期标准：1期：血肌酐提高基线值的1.5～1.9倍，尿量<0.5 mL/(kg·h)持续6～12 h；2期：血肌酐提高至基线值的2.0～2.9倍，尿量<0.5 mL/(kg·h)持续时间>12 h；血肌酐提高至基线值的3.0倍及以上，尿量<0.3 mL/(kg·h)持续时间>24 h或持续12 h无尿。(3)ARF治疗：明确ARF发生原因并积极控制，纠正血容量不足，确保营养摄入，维持血流动力学平衡，停用肾毒性药物，维持水电解质及酸碱平衡，针对性抗感染，采用连续肾脏替代疗法治疗2周。

1.3 观察指标 (1)比较ARF患者治疗前后与健康对照者血清miR-377、α-SMA水平。(2)随访3个月，统计ARF患者CKD发生情况。CKD诊断标准[6]：出现以下≥1种情况且持续时间>3个月：①白蛋白尿(尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h)；②尿沉渣异常；③肾小管病变；④肾小球滤过率<60 mL/(min·1.73 m2)；⑤影像学检查可见结构异常。(3)比较是否转化CKD的ARF患者一般资料。(4)以logistic回归模型分析ARF转化CKD的影响因素。(5)分析血清miR-377、α-SMA水平对ARF患者发生CKD的预测价值。

2 结果

2.1 血清miR-377、α-SMA水平比较 ARF患者治疗前及治疗2周血清miR-377、α-SMA水平均高于健康对照者，且ARF患者治疗前血清miR-377、α-SMA水平高于治疗2周(P<0.05)，见表1。

表1 血清miR-377、α-SMA水平比较

2.2 是否转化CKD的ARF患者一般资料比较 随访3个月，两组均无病例脱落，157例ARF患者共出现CKD 54例，CKD发生率为34.39%(54/157)。年龄、合并高血压、肾损伤分期、肾小球滤过率、治疗前及治疗2周血清miR-377、α-SMA水平与ARF患者转化CKD有关(P<0.05)，见表2。

表2 是否转化CKD的ARF患者一般资料比较

2.3 ARF患者转化CKD的多因素分析 将年龄、合并高血压、肾损伤分期、肾小球滤过率、治疗前及治疗2周血清miR-377、α-SMA水平进行多重共线性检验，发现肾损伤分期、肾小球滤过率、治疗前血清miR-377及α-SMA水平与治疗2周血清miR-377、α-SMA水平存在多重共线性(方差膨胀系数>10)，手动移除肾损伤分期、肾小球滤过率、治疗前血清miR-377及α-SMA水平。以ARF患者是否转化为CKD为因变量，以年龄、合并高血压、治疗2周血清miR-377、α-SMA水平为自变量，根据表3方案赋值纳入logistic多因素分析，校正年龄、合并高血压后，治疗2周血清miR-377、α-SMA水平是ARF患者转化CKD的影响因素(P<0.05)，见表4。

表3 ARF患者转化CKD的多因素分析赋值方案

表4 ARF患者转化CKD的多因素分析

2.4 血清miR-377、α-SMA水平对ARF转化CKD的预测价值 以CKD患者数据作为阳性数据，以无CKD患者数据作为阴性数据绘制预测CKD的ROC曲线，结果显示，血清miR-377、α-SMA水平预测CKD的AUC值分别为0.833、0.858，进一步实施logistic二元回归拟合得到预测概率模型Logit(p)预测CKD的AUC值为0.930，大于miR-377(2=3.902，P<0.001)、α-SMA(2=2.019，P=0.049)单独预测。见表5、图1。

表5 血清miR-377、α-SMA水平对ARF转化CKD的预测价值

图1ROC曲线

3 讨论

ARF是病理涉及多个领域的严重综合疾病，即便血肌酐可恢复至发病前水平，但肾功能及组织结构难以完全修复，存在19%～38%的患者可转化为CKD，是进展为终末期肾病的重要原因[7-8]。本研究ARF患者CKD转化率为34.39%，处于较高水平，反映ARF转化为CKD的问题严峻，对患者预后影响深远。因此。探究ARF转化CKD的预警机制具有临床研究价值。

CKD进展的机制主要与肾纤维化有关，而miRNA与肾纤维化关系则在国内外多项研究[9-12]中得到证实。miRNA具有调控细胞代谢、存活、凋亡、增殖、分化作用，可通过沉默相应信使核糖核酸或抑制基因转录调控靶基因表达，其水平异常变化可造成细胞功能损伤，促使肾纤维化发生或进展[13-14]。miR-377是miRNA家族的重要成员，本研究发现ARF患者血清miR-377水平明显高于健康人群，其原因在于ARF患者存在全身反应综合征，导致肾细胞膜出现肥大、凋亡及氧化损伤，促使miR-377水平提高；miR-377高表达会直接造成蛋白纤维化，并受转化生长因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)调控参与肾纤维化进展，本研究中转化为CKD患者的血清miR-377水平更高，即是由于TGF-β可通过启动SMAD信号通路引发肾炎及肾纤维化，miR-377作为TGF-β的下游因子，可增强TGF-β诱导的纤维化反应，且能通过诱导肥大细胞提高纤维因子表达进一步促使纤维化进展[15-16]。由此可见，ARF发生后血清miR-377处于高水平表达，且可促进ARF转化CKD。

α-SMA是肌纤维母细胞标志蛋白，可用于评估肾间质纤维化损伤程度。肾纤维化进展过程中，肾间质成纤维细胞转化为肌成纤维细胞，表现为α-SMA呈高水平表达[17-18]；相较于一般成纤维细胞，肌成纤维细胞增殖、分泌胶原的能力更强，且具有收缩性，可促使肾纤维化形成、挛缩，导致肾脏组织结构遭到破坏，促使肾功能异常[19-21]。本研究数据显示ARF患者血清α-SMA水平明显较高，其原因在于ARF发生后激活TGF-β/SMAD信号通路，诱导肌成纤维细胞合成、分泌，激活下游SMAD蛋白并使其发生核移位，诱导上皮细胞间质转分化，导致肾小管上皮细胞丧失附着力并向肌成纤维细胞转化，在此过程中α-SMA水平特异性提高。国外有研究[22-23]表明，通过TGF-β通路降低α-SMA水平有助于抑制肾小管上皮细胞凋亡及纤维化，证实α-SMA在肾纤维化进展中的积极作用。本研究同时发现经治疗后血清α-SMA水平显著下降，且转化为CKD的ARF患者α-SMA水平明显更高，与上述研究结果一致。分析其机制在于α-SMA高水平表达能分泌大量胶原，加快系膜细胞产生细胞外基质，同时对细胞外基质降解有抑制作用，导致肾小球系膜细胞聚集，表现为肾间质纤维化及不可逆转的肾功能损害。因此，ARF患者血清α-SMA水平异常升高，若治疗后仍持续高水平表达则表明CKD发生风险较高。本研究通过Logistic回归方程分析发现，血清miR-377、α-SMA高水平表达是ARF转化为CKD的独立危险因素；采用ROC曲线进一步分析，结果提示血清miR-377、α-SMA水平可有效预测ARF转化CKD的风险，有助于临床及早采取预防措施。

综上所述，ARF患者血清miR-377、α-SMA均呈高水平表达，经治疗后其水平有所降低；血清miR-377、α-SMA水平升高可提高CKD发生风险，发生机制与肾纤维化进展有关，临床对血清miR-377、α-SMA水平偏高的ARF患者应及早采取干预措施预防CKD发生。本研究局限性在于未进一步深入分析miR-377、α-SMA的后续影响蛋白，可作为下一步研究方向。