简化“六字诀”联合体外膈肌起搏对COPD稳定期患者SGRQ评分、6MWD及生活质量的影响

方英, 方群, 王世强, 徐一凯, 李琴, 陈梅

浙江中医药大学附属第三医院呼吸内科(浙江杭州 310000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstrucyive pulmonary disease，COPD)为一种因气流阻塞而引起的慢性支气管炎[1]，是临床常见的慢性肺部疾病。其发病原因较为复杂，吸烟、呼吸道感染及遗传因素等均可导致本病的发生[2-3]。临床症状常表现为慢性咳嗽、咳痰以及呼吸困难，严重者可引起Ⅱ型呼吸衰竭甚至死亡[4]。长期药物治疗易使患者出现耐药性且疗效欠佳[5]，目前药物联合体外膈肌起搏作为一种新的治疗方式在临床应用较为广泛[6]，但其疗效有待进一步提高。中医作为我国传统医学，治疗肺部疾病经验较为丰富，其中简化“六字诀”用于肺康复训练效果显著[7]。故本研究采用简化“六字诀”及体外膈肌起搏联合使用，并探究其对COPD稳定期患者圣·乔治呼吸疾病问卷(ST-George Respiratory Questionnaire，SGRQ)评分、6 min步行距离(six-minute walk distance，6MWD)及生活质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江中医药大学附属第三医院呼吸内科2019年5月至2020年10月收治的120例COPD稳定期患者，将患者按照随机数字表法分为基础组(基础治疗)、六字诀组(简化“六字诀”功法训练)、膈肌组(体外膈肌起搏治疗)、联合组(简化“六字诀”功法训练联合体外膈肌起搏治疗)，每组30例。其中基础组男14例，女16例；年龄50～78岁，平均(68.23±5.27)岁；病程5～21个月，平均(15.62±3.24)个月。六字诀组男15例，女15例；年龄52～79岁，平均(68.72±5.43)岁；病程4～19个月，平均(15.27±3.41)个月。膈肌组男16例，女14例；年龄51～80岁，平均(69.21±5.56)岁；病程5～20个月，平均(15.57±3.48)个月。联合组男14例，女16例；年龄50～79岁，平均(69.57±5.67)岁，病程7～22个月，平均(15.62±3.31)个月。4组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

本研究经浙江中医药大学附属第三医院伦理委员会批准(2019YXLW031)。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[8]中的相关内容，COPD诊断标准：(1)有危险因素接触史；(2)症状：慢性咳痰、咳嗽、呼吸困难；(3)肺功能检查：第1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%(FEV1为使用支气管扩张剂后检测结果)，说明气流受阻并不完全可逆。稳定期诊断标准：患者咳嗽、咳痰、喘息症状稳定，无需改变治疗方案。

中医诊断标准参照《慢性阻塞性肺疾病中医症候诊断标准(2011版)》[9]肺肾气虚型诊断标准：主要标准：(1)自汗或乏力，动则加重；(2)气短、喘息，动则加重；(3)恶风，易感冒；(4)腰酸膝软；(5)夜尿多，小便频多，或者咳而遗溺；(6)面目虚浮或头昏或耳鸣；(7)舌苔白、舌质淡，或脉细弱或脉沉细。符合(1)、(2)、(3)中2项，加(4)、(5)、(6)、(7)中2项即可确诊。

1.3 纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)符合COPD稳定期中西医诊断标准的患者；(2)年龄50～80岁；(3)既往未进行健身气功锻炼者；(4)自愿参加本研究，签署知情同意书。

排除标准：(1)COPD急性加重者；(2)由于支气管哮喘、支气管扩张、囊性肺纤维化、肺结核、肺癌等其他呼吸系统疾病导致的气流受限者；(3)有肺大疱，严重心功能损害，严重骨关节疾病，精神疾病或其他原因导致不能配合健身气功锻炼及问卷调查者；(4)存在气胸等体外膈肌起搏治疗禁忌证患者。

1.4 治疗方法 基础组给予基础治疗，长效支气管扩张剂、茶碱类药物联合使用：马来酸茚达特罗吸入粉雾剂(规格：150 μg，国药准字H20160302，生产批号：20200107，生产企业：瑞士Novartis Pharma Stein AG公司)，150 μg/次，1次/d；茶碱缓释片(规格：0.1 g，国药准字H44024689，生产批号：20191229，生产企业：惠州大亚制药股份有限公司)口服，0.2 g/次，2次/d，在生活习惯上维持现有生活方式不变。

六字诀组在基础组的基础治疗上给予简化“六字诀”功法(强化“呬”、“吹”字诀)训练。国家体育局颁布的《健身气功·六字诀》[10]连续“嘘”、“呵”、“呼”、“呬”、“吹”、“嘻”字诀，一套动作约7 min，每次练6遍，练习时间约40 min /次。1次/d，5次/周。共训练3个月。操作步骤为：预备式-“嘘”字功-调息-预备式-“呵”字功-调息-预备式-“呬”字功-调息-预备式-“吹”字功-调息-预备式-“嘻”字功-调息-预备式。方法：(1)预备式：双脚与肩同宽，百会朝天，头正项直，内视小腹，嘴唇轻合，舌抵上颚，坠肘沉肩，双臂下垂自然，腋下虚空，肘部微屈，拔背含胸，塌胯松腰，微屈双膝，身体放松，自然呼吸。(2)调息：从侧前方将两臂慢慢抬起，手心向下，腕与肩平，手心上翻(以肘为轴)，旋臂屈肘再向内划弧(指尖向上)，手心向下，两手指对应。两手指尖不可接触，两手向内转动，不超过眉毛高度，如按球状慢慢从胸前落至小腹，再下沉腕部，松腕后恢复预备式。(3)呼气六字诀：口吐气，鼻吸气，吐气时采用柔长匀细的吐气法将6个字读出声。其中着重强调“呬”、“吹”字诀，“呬”字诀训练时两臂向腹前抬起，同时手心朝上，指尖相对，如捧物到胸口膻中穴处，两臂内旋，手心向外翻转成立掌，吸气；再向左右展开双臂，像鸟张开双翼推掌。展臂推掌的同时呼气并读“呬”，呼气结束时双臂自然从两侧下落。“吹”字诀：双臂经腰隙从体侧抬起在胸前膻中穴撑圆，如抱重物般指尖相对，吸气。呼气时读“吹”字，足五指点地、身体下蹲，足心空如行地，同时双臂下落，虚抱两膝，至呼气结束时脚跟稍用力，慢慢站起，双臂自然落于身侧。

膈肌组在基础组的基础治疗上给予体外膈肌起搏治疗。使用广州雪利昂生物科技有限公司生产的EDP-Ⅱ型体外膈肌起搏器。方法：将导电糊涂在电极上，在颈部胸锁乳突肌下端外缘1/3处左右两侧贴2枚小电极片，再于小电极片同侧的锁骨中线第二肋间处分别贴2枚大电极片，用胶布固定电极，在触发选择键上开启“自动”模式。治疗时间：30 min，起搏次数：9次/min，刺激频率：40 Hz。1次/d，30 min/次，连续治疗3个月。

联合组在基础组的基础治疗上联合使用简化“六字诀”功法训练、体外膈肌起搏治疗方法；给予简化“六字诀”功法训练，1次/d，每周5次；同时每天1次体外膈肌起搏治疗，30 min/次，连续治疗3个月。

1.5 观察指标 比较4组治疗前与治疗后3个月COPD多因素分级系统(BODE)[11]以评估患者病情及预后，1级：0～2分；2级：3～4分，3级：5～6分；4级：7～10分。分值越高表示病情越严重。BODE指数分值为以下四项评分之和，评价内容包括：(1)测量患者体质指数(BMI)：体重/身高2：0分，>21 kg/m2；1分，≤21 kg/m2。(2)检测患者第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)：0分，≥65%；1分，50～64%；2分，36～49%；3分，≤35%。(3)评价患者呼吸困难程度(mMRC)：0分，0级；1分，1级；2分，2级；3分，3级；4分，4级。(4)依据“6 min步行指南”测试患者6MWD：0分，≥350 m；1分，250～349 m；2分，150～249 m；3分，≤149 m。

中医症候积分[12]以评估患者症状缓解情况，根据中医相关诊疗标准及临床症状分别对患者治疗前后评分。评价指标包括咳嗽、咳痰、喘息、烦躁以及肢体浮肿等5个指标，每个指标分为4个等级：0分，无症状；1分，轻度；2分，中度；3分，重度。共计15分。

采用SGRQ含有的50项问题条目进行评分[13]以评估患者生活质量，分别测试呼吸症状、日常活动能力以及疾病影响三项内容，分值越高表示患者病情越重。

记录并对比患者治疗后半年内急性加重人数、住院次数及住院时间3项内容以评估患者短期预后。

2 结果

2.1 比较4组治疗前后BODE指数 4组治疗前BMI、FEV1%、mMRC、6MWD、BODE指数总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，4组BMI、FEV1%、6MWD较治疗前均明显升高(P<0.05)，且联合组>膈肌组>六字诀组>基础组(P<0.05)；4组mMRC、BODE指数总分较治疗前均明显降低(P<0.05)，且联合组<膈肌组<六字诀组<基础组(P<0.05)。见表1。

表1 4组患者治疗前后BODE指数比较

2.2 比较4组治疗前后中医症候积分 4组治疗前中医症候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)。4组治疗后中医症候积分较治疗前明显降低(P<0.05)，且联合组<膈肌组<六字诀组<基础组(P<0.05)，见表2。

表24组治疗前后中医症候积分比较 分

2.3 比较4组患者治疗前后SGRQ评分 治疗前，4组SGRQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，4组患者SGRQ评分较治疗前均明显降低，且联合组<膈肌组<六字诀组<基础组(P<0.05)。见表3。

表3 4组治疗前后SGRQ评分比较 分

2.4 比较4组半年内急性加重例数、住院次数及住院时间 经治疗后，4组间半年内急性加重人数比较差异有统计学意义(P<0.05)，两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。4组半年内住院次数以及住院时间，基础组、六字诀组、膈肌组、联合组依次降低(P<0.05)。见表4。

表4 4组半年内急性加重人数、住院次数及住院时间比较

3 讨论

研究显示，COPD是当今第三大疾病致死原因及第二大致残原因[14]，多见于老年人。随着环境污染的加重，我国COPD发病率呈上升趋势[15]，严重影响患者的健康及生活。目前本病主要以抗炎、抗感染为治疗原则。马来酸茚达特罗吸入粉雾剂作为长效支气管扩张剂可通过扩张支气管抑制COPD患者发病[16-17]。茶碱缓释片作为茶碱类药物可通过松弛呼吸道平滑肌改善患者呼吸功能，是临床治疗COPD常用方法[18-19]。但是药物治疗稳定期COPD患者并不能缓解肺功能下降趋势，只能减轻症状及并发症的发生。故更为有效的治疗方式为临床探究的主要内容。实践证明，膈肌为机体主要的呼吸肌，而体外膈肌起搏主要工作原理为通过功能性电击膈神经引起膈肌收缩，模拟人体自然呼吸运动，使膈肌的肌纤维数量改变，增加膈肌血供[20]，为当前应用较为广泛的肺部康复训练方式之一，能够有效治疗通气功能障碍、COPD等疾病。体外膈肌起搏的原理主要是功能性电刺激膈神经，促进神经传导，进而使膈肌收缩，其收缩活动密切联系肺通气功能，尤其是维持正常的肺换气及通气功能方面，在膈神经的支配下，膈肌运动可增强膈肌收缩力，使胸廓容量扩大，进而增加潮气量，改善动脉血气指标，使肺通气功能得以提高。

COPD属“咳嗽”、“喘症”、“肺胀”范畴[21]，主要是由肺虚导致感邪，引起的喘咳上气、胀闷如塞等症状。COPD以肺肾气虚证型较为常见，多为本虚标实之病，首先病在肺，再影响脾肾，患病后期可累及肝、脑、心等部位，其他脏器功能的增强也能帮助改善肺脏功能。目前主要通过益肾、健脾、补肺方式治疗，以改善患者症状，减少发病，增强体质，减缓或阻止肺功能下降，使患者运动耐力增强，进而提高生活质量。“六字诀”出自《养性延命录》，是肺部功能康复训练常用方式，在进行功法练习时有推、按、托、展臂扩胸等上肢动作，指、肩、肘、腕各关节连续柔和地旋转屈伸，不仅加强上肢柔韧度，还能增强其协调性，同时也使下肢功能加强，进而使由于慢性疾病导致的骨骼肌功能障碍得到改善，最终提高患者运动耐力。有研究结果表明[22]，六字诀可有效改善COPD患者呼吸症状及肺功能水平。本研究结果显示，4组治疗后BODE指数、中医症候积分较治疗前均明显降低，且联合组<膈肌组<六字诀组<基础组，提示简化“六字诀”联合体外膈肌起搏可有效改善患者临床症状及肺功能水平、缓解呼吸困难程度、增加运动耐力，与文献[23-24]研究结果一致。推测可能是由于简化“六字诀”是在六字诀的基础上强调“呬”、“吹”字诀进行吐气锻炼，可影响患者三焦、五脏。患者通过不同的发音使腹腔内产生不同内压，并给予循经导引，能够引导气血顺着各脏腑所对应的经络运行，以调节肺、肾、心等脏腑气血，改善患者各脏腑功能。而体外膈肌起搏能够改善膈肌循环，使膈肌血液及能量增加，进而使膈肌收缩增强、呼吸肌紧张度降低、潮气量增加、消除膈肌疲劳，改善患者通气功能，可有效预防通气衰竭的发生。两者结合可更有效地治疗COPD，提高患者肺功能，减少临床症状。

本研究还发现，经治疗后，4组治疗后SGRQ评分较治疗前明显降低，且联合组<膈肌组<六字诀组<基础组；半年内住院次数以及住院时间，基础组、六字诀组、膈肌组、联合组依次降低，提示简化“六字诀”联合体外膈肌起搏治疗可有效改善COPD稳定期患者生活质量。经治疗后，住院次数及时间减少、病情改善加快，能够提高其舒适度，进而提高生活质量。

综上所述，简化“六字诀”联合体外膈肌起搏治疗可有效改善COPD稳定期患者临床症状及呼吸功能、缓解呼吸困难程度，增加运动耐力，降低住院率。但是本研究样本相对较少，研究结果有随机性，建议今后加大样本量进一步探究其疗效。

利益相关声明：本文所有作者均声明无利益冲突。

作者贡献说明：方英进行研究设计，论文撰写，论文修改；方群和王世强设计研究思路，分析试验数据；徐一凯和李琴搜集、整理实验数据；陈梅进行统计学分析，论文审核。