乳腺癌化疗患者PICC相关性静脉血栓形成危险因素分析

苏泽隆, 李文玲, 陈浩鑫, 谢维杭, 许燕杏

汕头市中心医院 1血管介入科， 2乳腺外科(广东汕头 515031)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是缺血性心脏病及卒中后的第3大心血管疾病，也是肿瘤患者死亡的第二大原因[1]。目前，PICC导管在临床上作为肿瘤患者化疗的输液通道，应用越来越广泛。经外周穿刺中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)在临床上具有操作简单、安全等诸多优点，留置时间长，作为肿瘤患者的常规输液通道，可减少穿刺次数，降低化疗药物及其他药物对血管的频繁刺激，减少内膜损伤，且相比于中心静脉导管(CVC)，操作过程中气胸、血胸的并发症的发生率显著降低[2]。但是，随着PICC导管在临床上应用的日益普及，PICC导管相关性并发症的发生也日益增多，其中，PICC导管相关性血栓被认为是最常见，同时也最严重的并发症之一，一旦发生血栓，需停止PICC导管输液，给予抗凝、溶栓治疗，延迟化疗时间，严重时影响乳腺癌的远期疗效，甚至可能导致肺栓塞，威胁患者的生命安全，且在临床上不同类别患者PICC导管相关性血栓的发生率是不同的[3]。据研究显示，在危重症患者中的发生率最高，发生率约为13.91%，其次是恶性肿瘤患者，发生率高达6.67%[4]。本研究对2019—2020年我院199例留置PICC导管的乳腺癌患者进行回顾性分析，探讨PICC导管相关血栓形成的危险因素，对临床上预防和护理干预PICC导管相关性血栓形成提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2019年1月至2020年12月间汕头市中心医院乳腺外科PICC置管登记数据库中的PICC置管乳腺癌患者。

纳入标准：(1)组织病理学首次确诊为乳腺癌，均为原发性肿瘤，生存期>6个月，近期未进行抗凝治疗；(2)由汕头市中心医院乳腺外科PICC导管门诊专科护士置入，PICC导管厂家和型号相同，并严格按照PICC置管要求和操作规范置入，置入后由经过专业培训的导管门诊护士进行统一维护；(3)整个化疗过程均在汕头市中心医院乳腺诊疗中心进行。

排除标准：(1)PICC导管未由我院导管门诊专科护士置入，于外院置入的患者；(2)既往发生过深静脉血栓、血栓性静脉炎或淋巴管回流障碍或近期服用抗凝药的患者；(3)置入PICC导管后未规律在我院导管门诊进行统一维护的患者；(4)既往有发生过导管相关性血流感染的患者；(5)确诊为乳腺癌后未规律在我院化疗的患者[5]。

通过查阅汕头市中心医院乳癌诊疗中心PICC导管门诊PICC数据登记库，随机选择300份病例，从中抽取符合纳入标准的患者199例，其中发生PICC导管相关性血栓的患者8例。本研究已经医院伦理委员会审查([2022]科研045号)。

1.2 方法 乳腺外科护士长及血管介入科护士长协助，通过查阅PICC导管门诊建立的PICC置管信息数据库及纳入分析的199例患者具体的病例信息，通过电话随访及门诊随访补充患者PICC置管及置管后维护的具体资料；随访截止时间至2021年4月30号。

1.3 观察指标 根据纳入标准和排除标准选取的199例乳腺癌化疗患者的一般资料：性别、年龄、病理类型、临床分期、置管前D-二聚体值。置管资料：穿刺方法、穿刺静脉、导管位置、穿刺次数、置管时间、拔管时间、拔管原因。

1.4 诊断标准 PICC导管相关性血栓形成的诊断标准为彩色超声多普勒检查确诊静脉血栓形成，包括贵要静脉、头静脉、肘正中静脉、腋静脉、肱静脉、锁骨下静脉等，伴或不伴有PICC侧肢体及颈部的肿胀、皮肤发红和肌肉酸痛或疼痛、肢体活动受限及浅静脉曲张等临床症状[6]。

2 结果

2.1 乳腺癌化疗患者PICC相关性静脉血栓形成的单因素分析 199例乳腺癌化疗患者中，有8例出现了PICC导管相关性血栓形成，发生率为4.02%。8例患者均在置入导管的同侧肢体上出现肿胀，皮肤发红及疼痛等症状。PICC置管静脉选择和置管前D-二聚体水平升高是PICC导管相关性静脉血栓形成的危险因素(P<0.05)。见表1。

表1 乳腺癌化疗患者PICC相关血栓形成的单因素分析 例

2.2 乳腺癌化疗患者PICC导管相关性血栓形成的多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的变量纳入二元logistc回归模型，多分类变量由SPSS软件自动进行亚变量处理，均以第一组变量为参照。Logistic 回归分析结果显示2=44.120，P=0.000，回归方程有意义，PICC置管静脉选择和置管前D-二聚体升高是PICC导管相关性静脉血栓形成的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 乳腺癌化疗患者PICC相关血栓形成的二元Logistic回归

3 讨论

在我院PICC导管门诊数据登记库中收集的199例乳腺癌化疗患者，其中在化疗过程中出现PICC导管相关性静脉血栓的有8例，发生率为4.02%，相对于其他报道的肿瘤患者血栓发生率(6.67%)低[7]，原因可能为本研究是回顾性分析，统计的PICC导管相关血栓形成的发生率纳入的均为有症状的患者，主要为上肢肿胀、皮肤发红和肌肉酸痛及疼痛等症状，而临床上存在很多无明显症状的血栓形成患者，此次研究并没有被纳入到血栓形成患者当中；其次，此次研究全部患者均为乳腺癌患者，并未涉及其他恶性肿瘤患者，因此较恶性肿瘤患者的发生率可能存在偏差[7]。在我院，PICC导管基本均在超声引导下穿刺完成，可以最大限度地减少穿刺次数，减少对血管内膜的损伤，降低血栓形成的发生率。在汕头市中心医院，PICC导管均由PICC导管门诊经过专业培训的护士完成，置管后由院内专业的PICC导管护理人员负责维护，维护过程中都常规进行尿激酶冲管预防血栓形成，因此能将PICC置管相关性血栓发生率控制在较低水平。

临床上，PICC置管静脉选择主要有头静脉、贵要静脉和肘正中静脉。其中，贵要静脉和肘正中静脉管腔较粗，静脉瓣膜较少。PICC置管时选择贵要静脉或肘正中静脉可以提高穿刺的成功率，减少对血管内膜的损伤，从而降低PICC导管相关性血栓形成的发生率[8]。但是贵要静脉和肘正中静脉的位置较深，需在超声引导下穿刺才能尽量提高穿刺成功率，减少穿刺次数。头静脉位置表浅，有时可以进行盲穿，但在上行过程中逐渐变细、分支多，静脉瓣膜多，PICC置管过程中容易损伤内膜，导致血栓形成[9]。此次研究中有15例乳腺癌患者PICC置管时选择头静脉，有5例出现了血栓形成，发生率高达33.3%，远高于选择肘正中静脉的14.3%和选择贵要静脉的20%。因此，在PICC置管时，尽量选择管径较粗的贵要静脉和肘正中静脉，并在超声引导下穿刺，尽量减少穿刺次数，最大限度地减少对血管内膜的损伤，降低PICC导管相关性血栓形成的发生率。

人体在正常状态下，凝血系统和纤溶系统处于动态平衡过程中。当凝血系统和纤溶系统平衡失调时，在凝血酶的作用下容易形成交联纤维蛋白，即临床上常见的血栓形成。当机体出现血栓形成时，纤溶系统为降解机体中的血栓而被激活，生成纤维酶，降解交联纤维蛋白，生成多种多聚体，而D-二聚体是其特异性产物之一[9]。D-二聚体升高，表明机体的纤溶系统处于激活状态，可作为临床上高凝状态和纤溶亢进的分子标志物[10]。D-二聚体升高表明血液处于高凝状态，D-二聚体升高的患者，发生静脉血栓栓塞症的概率比D-二聚体正常的患者更高，风险更大。本研究中有15例患者在置管前检查发现D-二聚体升高，有7例出现了PICC置管相关性静脉血栓形成，发生率高达46.7%。因此，在PICC置管前，需常规抽血化验检查患者的D-二聚体水平，对于置管前D-二聚体升高的患者，需纳入静脉血栓栓塞症高危人群，加强关注，重点宣教，定期复查，提早干预，预防PICC导管相关性静脉血栓的形成，降低置管后血栓发生率。

研究显示，乳腺癌化疗患者在置入PICC导管时在超声引导下完成可以最大限度地减少穿刺次数，最大限度地减少对血管内膜的损伤，从而降低PICC相关性静脉血栓发生率。此次研究中有8例患者采用传统穿刺方法置入PICC导管，均未发生血栓形成，为此需纳入更多采用传统穿刺方法的乳腺癌患者病例进行统计学分析，得出更为全面的结论。

PICC导管在临床上作为肿瘤患者化疗和胃肠外营养支持等治疗的常规输液通道，在置入导管时，导管头端位置以置于上腔静脉最佳，只是由于上腔静脉的压力小、血流量大、流速快，高渗药物和化疗药物可以稀释，可以降低对血管的刺激，能有效地避免静脉炎及血栓形成等并发症。在置入PICC导管时，对PICC导管的头端位置有严格的要求，应位于脊椎右旁，T6水平上下处，因此置入PICC导管后需常规进行胸部X线检查，以确定导管头端位置。此次研究中，血栓组8例患者和非血栓组90%以上的患者PICC导管头端位置均位于T5～7水平，非血栓组一部分患者在置入导管时头端位置超过T7水平，均进行调整，导管置入长度因患者身高及导管头端位置等原因而不同。研究显示，乳腺癌化疗患者置入PICC导管时，PICC导管头端位置位于T5～7水平均可。

综上所述，化疗是延长肿瘤患者生存周期的关键手段，但需进行反复穿刺，极易损伤血管内膜，引起一系列并发症如感染、静脉炎等。PICC置管在临床上作为乳腺癌患者化疗的常规输液通道，应用越来越广泛，可以减少穿刺次数，减少化疗药物对血管内膜的刺激，安全性较高，对提高治疗效果具有重要的意义。但是如果操作或置管后维护不佳，容易出现静脉血栓等各种并发症[11]。此次研究通过回顾性分析的研究方法，表明PICC置管的静脉选择和置管前D-二聚体升高是PICC导管相关性静脉血栓形成的独立危险因素。PICC置管因尽量选择管径较大的贵要静脉和肘正中静脉作为置管通道，同时对置管前D-二聚体升高的患者需加强宣教，重点关注，实时跟进患者置管侧手臂皮肤、浅静脉及运动情况，对预防PICC导管置管后血栓形成、降低其发生率具有重要意义。PICC导管相关性静脉血栓形成的危险因素中除了此次研究纳入的静脉选择和术前D-二聚体水平外，根据研究表明，术前凝血酶原时间、PICC管的管径、肿瘤分期、化疗方案等也是其危险因素。此次研究为回顾性分析，纳入样本较少，数据较为局限，且为单中心研究，数据方面可能存在偏倚，为获得更位全面的数据，得出更为全面的结论，还需继续进行进一步的研究和随访。

利益相关声明：本文作者声明未因此项研究接受任何不正当利益，无特殊利益冲突。

作者贡献说明：苏泽隆：课题统筹、设计并进行研究、统计分析数据、撰写论文；李文玲：项目实施、收集分析数据、参与统计、门诊随访；陈浩鑫：课题指引、监督、门诊随访、分析数据；谢维杭：查阅文献、门诊、电话随访；许燕杏：收集数据、电话随访、项目协调。