慢性顽固性跟痛症的病因和治疗新进展*

罗富强, 谢康麒, 李载永, 周海东, 罗昌泰, 韦积华

1右江民族医学院研究生学院(广西百色 533000); 2右江民族医学院附属医院运动医学科(广西百色 533000)

足底痛(PHP)在社区中很常见，估计患病率在3.6%～9.6%之间[1]，并且具有多种病因，足跟痛对对身体功能和生活质量产生负面影响。众所周知，足跟痛包括不适、疼痛和肿胀症状，这些症状通常由过度的身体活动(如步行、跳跃和跑步)引起，初始治疗通常包括镇痛和自我管理建议(SMA)，仅在症状持续存在时才建议转诊至物理治疗师或足病医生[2-4]。PHP占成年人需要专业护理的足部症状的11%～15%，其恢复是可变的，没有针对患者、临床医生或研究人员的可靠的预后指南[5]。跟痛症的病因不明确且多种多样，其治疗也尚无统一的标准和治疗方案，很少研究对慢性跟痛症的病因和治疗进行总结，由此，笔者通过最新的国内外文献对慢性跟痛症的病因和治疗最新研究进展进行如下综述。

1 跟痛症的病因研究

跟骨痛患者通常在触及足底内侧跟骨区域时会感到疼痛，其病因尚不清楚，常见病因包括：(1)足底筋膜炎，是成年人足跟痛的最常见原因。足底筋膜炎是一种退行性疾病，无论生活方式如何(活跃或久坐)，均可影响各个年龄段的成年人，足底跟痛患者的疼痛与筋膜厚度密切相关。(2)跟骨骨刺，女性和肥胖是跟骨骨刺形成的危险因素。Basdelioglu等[6]发现性别和跟骨骨刺之间存在统计学上的显著关系，足底跟骨骨刺在女性中比男性更常见，跟骨倾斜角可能在跟骨骨刺的形成中起重要作用。(3)足跟脂肪垫萎缩，足跟脂肪垫是一种特殊的软组织结构，由脂肪组织形成，覆盖在跟骨的下方和后方，提供足跟的缓冲和减震作用，减震软组织由真皮和专门的脂肪垫组成。足跟脂肪垫的病变很少见，但足跟脂肪垫萎缩很常见，可能是导致虚弱的足跟痛的原因且足跟疼痛的患者脚后跟的后跟垫较薄，跟骨下脂肪垫的厚度明显减少[7-9]。(4)腿脚肌肉组织触发点，足部肌肉无力会导致足部畸形、疼痛和残疾。 专注于足部内在肌肉力量和功能控制的脚趾屈肌和足弓练习可以减轻足部畸形和残疾的进展[10]，Ortega-Santiago等[11]对35例单侧慢性足底跟痛进行在短屈肌，拇内收肌和腓肠肌内研究了触发点， 在足跟痛患者中，四脚架中的主动触发点和短屈肌是最普遍的，足底活动性触发点能够引起脚后跟疼痛症状。足跟痛患者中更多的活动性触发点与更高的疼痛和相关的残疾相关。众所周知， 跟腱炎是由腓肠肌和比目鱼肌过度机械负荷引起的[12]，而腓肠肌气密性与足底筋膜炎之间存在关联，但是这尚未被量化，直到Pearce等[13]通过研究观察到腓肠肌紧缩与足底筋膜炎足跟痛的严重程度之间存在很强的统计学显著相关性。(5)其他：神经性跟痛、跟骨高压症、跟骨应力性骨折、跟骨骨质疏松等均有文献报道可导致跟骨痛。

跟痛症的治疗由于其病因复杂且具体分子机制还不十分明确，所以治疗方法多样并且临床效果表现有差异，很多临床试验证明一线非手术治疗对大部分患者有效，但如果保守治疗失败，则需手术治疗使患者尽快地恢复活动[14-15]。PHP的高复发率和持久性表明，当前的管理选项可能无法解决与该病相关的所有潜在可修改因素，PHP的管理还因与PHP相关的多种病理解剖学特征而变得复杂，为了减轻PHP对个人和社会的负担，有必要建立有效的治疗方法，以使患者和卫生专业人员能够接受[16-17]。各种治疗方法都在尝试和改进中应用于慢性跟痛症的治疗。

2 跟痛症的治疗

2.1 保守治疗

2.1.1 减轻体重和按摩 长期以来，足部姿势和踝关节背屈一直被认为是足跟痛的危险因素，但在调查这些因素时，体重可能是一个混杂因素。最新研究发现足部姿势和踝关节背屈的临床测量在有和没有足跟痛的成人中没有差异，较低的踝背屈角度和踝屈强度不能预测疼痛强度，超重和具有心理症状会导致足底筋膜炎引起的疼痛[18]。体质指数和体重及其对吸收力的足底表面结构的负荷的干预措施可能是预防和治疗患有足底筋膜炎的活跃个体的良好起点，因此，临床医生不应只关注足部姿势和踝关节背屈，而忽视超重或肥胖的影响[19-21]。MacEwan 大学的一名学生按摩治疗师在 5 周内对一名被诊断为足底筋膜炎的46岁女性进行了5次按摩，一次初步评估和一次最终评估。按摩通过释放沿后下肢到足底表面的活动触发点来减少 PHP，延长相关肌肉和足底筋膜，结果发现，包括近端触发点释放在内的按摩可以减轻患者的疼痛和功能障碍[22]。但由于研究对象只有1例，需要进一步研究来衡量其疗效并确认触发点释放作为一种治疗选择。

2.1.2 穿护足鞋垫和足底矫形器 我们通常认为穿护足鞋垫能够对足跟痛进行保守治疗，Costa等[23]对66例跟痛症患者使用适合于人字拖凉鞋的鞋垫指示患者穿拖鞋12周，每天至少4 h，结果发现使用适合于人字拖凉鞋的鞋垫12周可有效改善患者的疼痛和功能。另外，最新研究[24]在比较足底跟痛患者在休息和运动期间的疼痛方面，将定制的鞋垫与假鞋垫和一般实践主导的常规护理进行比较，结果发现与假鞋垫或一般实践常规护理相比，转介给足病医生定制的鞋垫不会带来更好的效果。足底矫形器的脚后跟疼痛患者如果脚踝背屈较大且体质指数较低，则脚痛会减轻，而对恐惧避免的信念较低且体质指数较低的人，脚部功能会改善[25]。有研究发现软矫形器和硬矫形器均可有效缓解疼痛，年龄对矫正效果没有影响，但软矫形器价格便宜[26]。

2.1.3 针刺治疗 Al-Boloushi等[27]筛选了118例跟痛症患者比较干针刺(DN)与经皮针刺电解(PNE)改善肌筋膜触发点引起的PHP患者的疼痛程度，功能和生活质量(QoL)的有效性。参与者随机分成两组，两组平行，一个研究组接受DN和拉伸方案，而另一组接受经拉伸方案的经皮针刺电解，PNE和DN均可有效治疗PHP，自首次治疗以来就减轻了平均疼痛和最大疼痛，具有持久的作用， 没有严重不良事件的报道。Llurda-Almuzara等[28]也发现干针治疗与足跟痛相关的触发点在短期和长期改善肌肉骨骼源性足跟痛患者的疼痛强度和疼痛相关残疾方面具有积极作用。另外， 电针(EA)和手动针灸(MA)是临床环境中治疗跟骨痛经常使用的两种针灸方式。Wang等[29]将62例跟痛症患者随机分配(1∶1)，在4周内接受EA或MA 12次治疗，并进行24周的随访，EA和MA都表现出积极的临床效果，减轻了脚跟疼痛并改善了足底功能。而Ho等[30]使用电针加温针刺(EAWN)疗法治疗80例足底足跟痛(PHP患者)， 结果发现与基线相比，治疗组的平均第一步疼痛VAS评分和足功能指数(FFI)评分显著降低，而对照组则没有，所有接受治疗的患者均有改善，没有发生与研究相关的不良事件。

2.1.4 自体脂肪移植 James等[31]招募13例足跟脂肪垫萎缩并伴有疼痛的患者，随机分为2组。 第 1 组在入组时接受自体脂肪移植并随访 2 年。 第2组接受1年的减负荷和活动调整，然后交叉，接受自体脂肪移植，并随后随访1年， 自体脂肪移植后足跟脂肪垫厚度增加，但在 6 个月时恢复到基线。 然而，与对照组相比，自体脂肪移植在 6 个月和 12 个月时显著增加了真皮厚度，并且在压缩负荷下也增加了脂肪垫厚度，自体脂肪移植改善了患者报告的足部疼痛、功能和外观，并可能使足跟脂肪垫萎缩患者的局部软组织恢复活力。

2.1.5 体外冲击波疗法(ESWT) PHP患者的经过贴片，拉伸和个性化教育治疗后如果没有得到症状改善可能会接受冲击波治疗，ESWT已得到广泛研究，并被认为是有效的，经过ESWT后足跟痛强度和跖筋膜厚度逐渐降低，ESWT被认为是足底筋膜炎中最有效的治疗方法之一[32-36]。Krol等[37]对55例慢性跟痛症患者应用ESWT，在基线时以及治疗后第1、3、6、12和24周，对所有患者进行了功能障碍的严重程度进行评估，患者的FFI值均在治疗后逐渐降低，能有效治疗跟痛症，患者疼痛和足功能均得到改善。由此可见ESWT耐受性良好，可显著减轻疼痛，改善功能并提高患者满意度，是一种治疗跟骨痛的有前途的方法[38]。

2.1.6 局部注射疗法 在慢性跟骨痛的治疗中皮质类固醇注射剂是常用的并且被证明是有效的，Erden等[39]回顾性分析了73例接受皮质类固醇注射液治疗的慢性跟痛症患者，在6个月的随访中所有患者的疼痛强度均明显降低，成功治疗了慢性跟痛症并取得好的治疗效果， 但Riel等[40]研究发现皮质类固醇注射可提供短期疼痛缓解，但长期(>8周)并不比安慰剂好，他还发现重慢阻力训练已显示出对长期结果(>3个月)的潜在积极影响，并且将运动与皮质类固醇注射相结合可能比单独运动更有效。自体富血小板血浆(PRP)局部注射最近被提议用于治疗足底筋膜炎导致的跟骨痛。 与类固醇注射相比，自体 PRP 没有太多不良反应。 到目前为止，PRP 注射已在各种研究中显示出有希望的结果，一项基于医院的前瞻性病例系列研究结果显示[41]单剂量 PRP 注射在足跟疼痛、功能结果评分和由 USG 测量的足底筋膜厚度方面以及VAS 具有临床和统计学上的显著改善。该研究得出的结论是，局部注射 PRP 是治疗慢性足底筋膜炎跟骨痛的可行选择。 与皮质类固醇注射相比，PRP注射治疗慢性足底筋膜炎被认为是安全的，在中期和长期随访中具有良好的功能结果和疼痛控制[42]。但是Tabrizi等[43]发现在肥胖的跟骨痛患者中，注射皮质类固醇比PRP在减轻疼痛和改善功能方面更有效。最新研究表明[44]在3个月的慢性跟痛症控制上，PRP优于皮质类固醇激素注射，可长达1年。 在短期内，皮质类固醇浸润没有优势。 但是，低的研究质量，较高的偏倚风险以及不同的PRP制备方案会降低这些发现的内部和外部有效性，因此必须谨慎对待这些结果。 Ferreira等[45]发现最初用于骨关节病的透明质酸 (HA) 是一种治疗跟痛症的选择，因为它已应用于关节外区域，例如肌腱、韧带和筋膜， 他对80例跟痛症患者在足底筋膜中进行单次超声引导下的透明质酸注射，研究将评估单次注射透明质酸后的疼痛、功能和个人满意度的结果，此研究招募和数据收集于 2020 年 11 月开始，计划于 2022 年 11 月完成，最终出版时间为 2023 年 3 月，该试验将评估单次超声引导下注射透明质酸治疗慢性足底筋膜炎的效果。甚至有研究在病灶内注射肉毒杆菌毒素A治疗慢性跟痛症也取得良好临床效果[46]。

2.1.7 低剂量放射疗法和生物疗法 Rudat等[47]回顾了666例接受低剂量放射治疗的足底跟骨刺疼痛患者的电子病历。低剂量放疗由总剂量为3.0 Gy的剂量和每周0.5次的0.5 Gy的剂量组成， 治疗过程没有观察到明显的辐射毒性并且得出结论，对于足底跟骨刺疼痛的患者，小剂量放疗是一种安全有效的治疗选择。放疗期间或放疗后3个月内疼痛的最初加重被确定为治疗结果的不利预后因素。小剂量放疗后疼痛减轻不理想的患者再次照射是有效的，应向患者提供。Ng等[48]在足底跟痛的治疗中使用了生物辅助剂并发现生物疗法提供许多不同的细胞成分、生长因子和蛋白质，以恢复正常的组织生物学，并且证明生物疗法在慢性跟痛症的治疗中是有用的辅助手段。

2.2 传统手术 传统手术包括小针刀松解跖腱膜、开放手术切除跟骨骨刺以及跖腱膜松解等[49]，小针刀无法切除跟骨骨刺、定位困难，容易造成跖腱膜的撕裂，长期疗效不确切，复发率高；开放手术创伤大，术中无法辨别跖腱膜周围的炎性病变，并发症较多，术后瘢痕形成，恢复慢，容易造成顽固性疼痛。DiLiberto等[50]对16例跟痛症患者进行了开放式足底筋膜释放术，平均随访时间为58.77个月后患者的疼痛和四肢功能症状均有明显改善， 但是足底开放式筋膜释放术中脚的平均手术时间和患者恢复正常活动的时间均较长。笔者认为传统开放性手术可直视下直接松解跖筋膜及跟骨骨刺切除，手术方法直接、简单，但该术式也存在手术切口偏长、伤口渗出增多及局部创伤大的缺点。

2.3 微创治疗

2.3.1 超声引导下部分足底筋膜切开术 Iborra等[51]对107例超声引导下部分足底筋膜切开术的慢性跟痛症患者进行了回顾性研究，结果足跟痛在92.5%患者中得到改善，在足跟痛得到改善的患者组中，有9例经历了脚外侧柱和足背的超负荷，这通过使用脚底矫形器和康复程序得以改善。整个研究过程没有发现神经并发症(例如感觉异常)，血管损伤或与伤口相关的问题，说明超声引导下的局部足底筋膜切开术是安全的，因为术野清晰并且损伤的风险极小， 无需缝合，成本低，患者可以快速恢复工作。该技术可能是治疗足底筋膜炎的有效选择。

2.3.2 内镜下足底筋膜松解和跟骨骨刺切除 当跟痛症患者对这些保守治疗方法无反应时，内镜下足底筋膜松解一直是治疗的主要手段，对合并有跟骨骨刺形成的患者则需要进行骨刺切除，成功率约为70%～90%[52]。内镜下足底筋膜松解确实使选定的对保守治疗无效的大部分患者受益，但是Malahias等[53]通过分析发现内镜下足底筋膜松解术在治疗慢性足底筋膜炎，术后并发症发生率为11.0%。 记录的最常见并发症为持续性足跟痛(5.6%)，感觉异常或麻木(4.3%)，软组织愈合问题(1.7%)和浅表感染(0.4%)并认为没有证据支持内镜足底筋膜松解术治疗慢性足底筋膜炎是安全有效的。笔者认为尽管内镜下足底筋膜松解和跟骨骨刺切除存在发生相关并发症的风险，但是关节镜微创技术发展和应用于慢性跟骨痛的治疗对患者来说容易接受而且总体来说利大于弊。

2.3.3 局部经皮射频治疗 局部经皮射频治疗是一种微创技术，手术步骤见表1和图1～5[54]。用于治疗急性和慢性跟骨疼痛过程，其中探针发射电场。 它适用于从血管角度受损的软组织，并被认为可以调节治疗效果。 在足底筋膜炎的情况下，一些研究表明它具有显著程度的临床疗效和安全性。 此外，局部经皮射频治疗可提供与开放足底筋膜松解术相当的结果，且并发症发生率低。为了防止与足底筋膜松解相关的手术并发症，局部经皮射频治疗是一种安全且可重复的治疗选择，在足底筋膜炎患者的疼痛和保守治疗后无反应方面效果良好。这说明在局部经射频治疗的应用下，对于消除增生的组织和周滑囊具有一定的积极作用，患者术后足部功能恢复好，在临床治疗中发挥了巨大作用。

表1 慢性足底筋膜炎局部经皮射频治疗步骤

注：A： 疼痛的脚跟区域用无菌标记进行测试和勾勒，脚踝背屈。 B： 标记将应用射频的点，它们之间的距离为 5 mm

注：A: 左脚，足底视图。 在局部麻醉下用 1% 甲哌卡因阻断胫后神经的跟骨支。 跟骨神经 (CN)、足底内侧神经 (MPN) 和足底外侧神经 (LPN) 以黄色显示。 B: 左脚，背视图。 进行超声引导下的阻滞以识别胫后神经的跟骨分支

注：A: 射频皮肤入口点用 1～1.5 mm克氏针刺穿。 B: 建议使用 1～1.5 mm克氏针刺破皮肤入口点，以防止导管尖端弯曲

注：A： 射频显微清创器连接到无菌生理盐水滴液，滴速设置为每 2 秒 1 滴。 B： 在位置 4 中配置的 Microdebrider 控制台

2.3.4 显微清创术进行经皮足底筋膜切开术 Colberg[55]邀请41例使用显微清创术消融棒治疗经皮足底筋膜切开术的跟痛症患者参加这项回顾性随访研究，患者在手术前平均出现症状3年，并在手术后平均14个月接受随访，术后患者疼痛的平均VAS评分为1.3±1.8，足踝能力评估(FAAM)的平均评分为92±15，89%的患者具有成功的预后，此外，术后18个月的患者报告已完成或FAAM评分大于97的足部症状几乎完全解决，由此可见，采用微清创术经皮足底筋膜切开术是治疗足底筋膜炎的一种有效方法，特别是没有同时发生足部病理的情况，并发症发生率低。

注：A:左脚，内侧视图;B:超声影像

3 展望

跟骨痛除了与趾筋膜炎和跟骨骨刺等密切相关外，有研究发现慢性足底足跟疼痛还与腰围(全身)和疼痛(中枢)因素有关[56]。所以治疗慢性跟痛症的过程也需要有整体观念，患者的抑郁心情或者其他疾病也能引起跟骨痛。 目前，PHP 的最佳治疗方案尚不清楚， 最近的研究建议提倡多种治疗方式相结合而不应孤立地通过一种治疗干预来治疗 PHP，然而，关于 PHP 联合治疗干预的可行性和有效性的研究很少[57]。临床推理主张将上述干预措施与个性化教育相结合，作为核心的跟痛症患者自我管理方法[58]。患者应该主动去了解和避免诱发跟痛症的病因，结合自身情况进行健康保健，虽然跟痛症治疗方案无统一标准，但是一旦出现跟骨痛，首先选择患者自身健康管理和经济实惠的保守治疗，其次是关节镜微创治疗，微创治疗创伤小恢复快，患者容易接受，关节镜技术愈来愈成熟和应用广泛，将来有可能成为治疗慢性跟痛症的首选手术方案，而且符合现代微创和快速康复理念。

利益相关声明：所有作者声明在本研究中无利益冲突。

作者贡献说明：罗富强设计了本综述；罗富强、谢康麒及李载永共同起草本论文；周海东和罗昌泰共同查阅了部分文献，韦积华修改了论文；韦积华对综述承担直接责任，所有作者都同意本文最终的提交。