晚期早产儿与足月新生儿呼吸窘迫综合征的母体高危因素比较*

郑婉婷,潘石蕾,黄郁馨,蔡蔚,李点杰

南方医科大学珠江医院妇产科(广东广州 510282)

新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)是由于肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)缺乏所致，导致肺泡进行性萎陷，生后不久出现呼吸窘迫并进行性加重为特征的临床综合征。由于其在病理形态上有肺透明膜的改变，故又称为肺透明膜病，多见于早产儿，发病率与胎龄有关，胎龄越小，发病率越高。胎龄<30周的早产儿，RDS发生率高达70%以上,胎龄34～34+6周的早产儿RDS发生率是9.9%，胎龄35～35+6周则为4.6%；胎龄36周则为1.6%，胎龄>36周的早产儿，RDS发生率为1%～5%[1-2]；人们将胎龄在34周+0到36周+6之间出生的婴儿定义为晚期早产儿，早产儿中晚期早产儿所占比例较大，远超过一半[3]。近年来，晚期早产儿RDS和足月儿RDS的发病率逐渐升高，RDS的新生儿可能存在诸多近远期并发症如呼吸急促、呼吸暂停、慢性肺部疾病、呼吸衰竭、大脑认知发育缓慢等，严重的并发症甚至会危害新生儿的生命安全[4]。文献报道新生儿RDS高危因素包括了母体方面和胎儿方面的因素，母体方面主要有糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、早产、剖宫产、多胎妊娠、羊水粪染、胎盘早剥、前置胎盘、宫内感染等因素；胎儿方面则包含了性别、低出生体重、出生窒息、超声提示羊水过少、肺部发育异常等因素[4-7]。晚期早产儿因其出生体重同足月儿有相似之处，临床上多将其与足月儿一同对待，但其实其生理发育尚不完善，对宫外环境代偿反应有限，出现RDS概率比足月儿的高，其高危因素亦有侧重之处。本研究通过对晚期早产儿RDS和足月儿RDS的临床资料进行回顾性分析，探讨二者之间的母体高危因素是否存在差异，为RDS临床诊疗提供参考和帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月1日至2019年12月31日在南方医科大学珠江医院新生儿科收治的339例符合条件的新生儿RDS患儿作为本次研究对象。新生儿RDS的诊断标准[2,8]：是否存在RDS体征如紫绀、呼吸急促、鼻扇、吸气性三凹征和明显呼气性呻吟；需要呼吸支持、补充氧气和(或)无创或有创通气等；具有典型的胸部X线检查特征；胸片特征性改变是衡量RDS严重程度的重要指标之一，但不是早期诊断的必要条件之一；典型的影像学表现为网状颗粒状、支气管充气征和磨玻璃样外观。Ⅰ级：双肺透光度降低，呈毛玻璃样改变；Ⅱ级：双肺透光度降低，见明显支气管充气征，心影及肋膈角清楚；Ⅲ级：双肺透光度明显降低，见明显支气管充气征，心影及肋膈角模糊；Ⅳ级：全肺透光度严重降低，呈“白肺”样改变。妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、宫内感染、胎盘早剥、前置胎盘的诊断标准采用《妇产科学》第9版[9]。

纳入标准：(1)新生儿及其母亲临床资料齐全，胎龄34周+0～42周+0；根据患儿的胎龄分为晚期早产儿组和足月儿两组。(2)诊断新生儿呼吸窘迫综合征的晚期早产儿和足月儿。

排除标准：存在先天性心脏病、先天性代谢紊乱或其他严重的先天畸形者。

1.2 研究方法 收集两组患儿及母亲的临床资料，取自南方医科大学珠江医院产科、新生儿科的病历资料记录。包括孕妇年龄、孕产次、胎数、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、宫内感染、胎盘因素(如胎盘位置异常、胎盘早剥等)、分娩方式、羊水粪染情况及脐带因素、胎龄、新生儿出生体重、新生儿性别等；根据所得数据资料，回顾性分析两组RDS患儿母体高危因素及基本临床资料差异。

2 结果

2.1 一般情况 共入选新生儿 339例，其中晚期早产儿184例，足月儿155例。晚期早产儿组和足月儿组新生儿母亲年龄以育龄期女性居多。晚期早产儿组母亲:初产妇 63例,经产妇121例;足月儿组母亲:初产妇 65 例,经产妇 90 例，组间孕产妇年龄、孕产次比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组新生儿及其孕母一般资料比较

2.2 晚期早产儿RDS组与足月儿RDS组母体高危因素比较 晚期早产儿组与足月儿组在胎数比较差异有统计学意义(P<0.05)，晚期早产儿组多胎妊娠的概率较高；晚期早产儿组孕母合并妊娠期高血压疾病的概率高于足月儿组。此外，晚期早产儿组孕母胎盘因素及胎膜早破比例也比足月RDS组高。在足月儿组中，羊水粪染的比例明显较晚期早产儿组的高，差异有统计学意义(P<0.05)。孕母患糖尿病疾病(包含妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠)在两组比较间差异虽无统计学意义(P>0.05)，但均占有一定比例。两组在孕母高龄产妇(>35岁)、脐带因素、分娩方式等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2～3。

表2 晚期早产儿与足月儿在高危因素(孕期合并症)对比 例(%)

3 讨论

新生儿RDS是一种严重威胁新生儿生命的呼吸危重症，由于PS缺乏或不足，表现出不同程度的低氧血症，炎性渗出伴肺顺应性下降[8]。不同胎龄，高危因素有所差别，胎龄、低出生体重是其独立危险因素，本研究还通过比较诊断RDS的晚期早产儿和足月儿及其母亲临床资料发现晚期早产儿RDS主要与妊娠期高血压疾病、胎膜早破、多胎妊娠、胎盘因素有关；羊水混浊与足月儿RDS密切相关。

表3 晚期早产儿与足月儿在高危因素(胎儿附属物)对比 例(%)

在本研究中两组新生儿均以男性为主，这可能是由于男女激素分布异常引起的。男性婴儿体内高雄激素可延迟肺成纤维细胞分泌的成纤维细胞-肺细胞因子，从而可延迟肺泡Ⅱ型细胞的发育，此外还抑制和减少PS分泌，拮抗肺发育成熟；相反，雌激素促进表面活性剂的合成，包括磷脂、卵磷脂以及表面活性剂蛋白A和B，并通过增加Ⅱ型肺泡细胞的数量和层状小体的合成来改善胎儿肺的发育[10]。不论晚期早产儿抑或足月儿男性婴儿容易患新生儿RDS。

妊娠期糖尿病虽然在两组中比较差异无统计学意义(P>0.05)，但不可否认，在晚期早产儿RDS和足月儿RDS的母亲中发现妊娠合并糖尿病的比例非常高，这可能是糖尿病孕妇体内代谢水平影响了胎儿PS的完整性和组成。磷脂酰甘油是表面活性剂的必需脂质成分，有研究发现糖尿病与磷脂酰甘油的延迟分泌有关；另外，胰岛素抑制肺上皮细胞中表面活性剂蛋白A和B的基因表达，影响PS形成[5,11]。由此可见，妊娠期糖尿病孕妇即使孕周增加，但新生儿患RDS的风险依然很高，对于妊娠期糖尿病孕妇分娩的新生儿需密切监护随访。

妊娠期高血压疾病是妊娠常见的并发症,晚期早产儿组比足月儿组要更为多见，一方面是孕母患妊娠高血压疾病，可导致其胎盘供血不足，降低胎盘营养转运，引起胎儿肺血流灌注不足，出现宫内慢性缺氧，影响肺部发育，从而PS分泌减少[12]。另一方面,孕母合并妊娠期高血压疾病可出现血压波动、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫等并发症，临床上往往会进行治疗性引产或剖宫产，使得早产率升高，胎龄小，新生儿出现RDS风险增加[3]。因此，产妇妊娠期间，应定期监测血压，产科与心内科按时随诊，改善母儿状态。

胎膜早破也是RDS发病的高危因素，胎膜早破可分为足月胎膜早破和未足月胎膜早破，约8%～10%的足月妊娠临产前会出现自发性胎膜早破；未足月胎膜早破约占所有分娩的3%，但却占了所有早产中的40%，是早产的危险因素[13]；另外,未足月胎膜早破与感染、绒毛膜羊膜炎关系密切；羊水减少、胎膜早破时间过长，可使原感染加重，或发生上行性感染等可引起炎症反应，导致肺发育成熟障碍及肺损伤，使PS合成及分泌减少，诱发RDS[14]。本研究中晚期早产儿组胎膜早破49例，占26.63%；足月儿组胎膜早破20例，占12.9%。

多胎妊娠尤其是体外授精-人工移植受孕的婴儿早产、剖宫产率、产科并发症等概率大大增加[15-16]，本研究发现晚期早产儿出现新生儿RDS的概率比足月儿组高，这可能是多胎妊娠通过增加早产率、产科并发症等导致的。

本研究中的晚期早产儿组胎盘因素25例，占13.59%，足月儿组胎盘因素有6例，占3.87%；研究中胎盘因素主要以前置胎盘和胎盘早剥这2种情况常见；这2种情况出现阴道大量流血可能性大，是妊娠晚期严重的并发症，一旦出血多，胎儿供血不足，可导致胎儿贫血、宫内窘迫等情况出现，胎儿缺血缺氧可导致肺血流量减少[17]；当情况紧急时需提早剖宫产终止妊娠，娩出胎龄小、PS合成和分泌少，肺内液体吸收延迟；此外胎盘早剥一般常见于妊娠高血压或者慢性高血压合并妊娠等血管病变[9]，胎盘本身发育不良，PS分泌也会减少，出现RDS风险大。

羊水粪染是新生儿RDS的高危因素已有相关报道。本研究发现新生儿RDS在足月儿组中羊水粪染有43例，占27.74%，高于晚期早产儿组羊水粪染比例；胎粪由胎毛、胆汁、胎盘胰酶、脱落的上皮、羊水和黏液组成，pH值为7.1～7.2。新生儿在缺氧或酸中毒时可能肠蠕动增加、肛门括约肌松弛，排出胎粪。当胎儿呼吸时，将患有胎粪或母血等的羊水吸入肺后，羊水中的物质会损伤肺组织和表面活性物质，诱发肺部炎症反应或血管通透性增高，形成肺水肿，肺泡表面张力降低；此外，胎粪到达小气道时可能发生局部阻塞，导致空气滞留和过度充气[18-19]。羊水污染程度越严重，新生儿出现感染率大，加重对肺部损伤和活性物质的减少，RDS发生率更高。所以孕期要密切监测胎儿情况，发现胎儿宫内缺氧等情况发生时及时干预，避免过期产发生；此外，当胎儿娩出后应当尽快清理胎儿鼻子或口腔周围分泌物，尤其是羊水性质差的情况。

综上所述，晚期早产儿与足月儿之间RDS的高危因素多样且二者之间有差异性，产科医生要对有RDS高危因素的孕妇和胎儿要进行全方位评估，针对其对应的高危因素采取有效措施或提早干预，预防和减少新生儿RDS的发生；儿科医生对RDS诊治应尽快尽早，结合胎龄因素、母亲围产高危因素及新生儿情况等，制定合理的诊疗方案。