广州市早孕期产前筛查血清学指标中位数本地化的效果*

许遵鹏,李蓓,孙茜,李东至

广州市妇女儿童医疗中心 1产前诊断中心,2儿童早期发展中心(广东广州 510623)

唐氏综合征血清学产前筛查的筛查效率与采用的筛查策略、检测方法和风险评估软件内置的不同人群筛查指标中位数等有关，由于不同地区人群血清学指标的中位数存在差异，因此，以各筛查指标中位数倍数值(multiples of the median,MoM)为核心的质量评价体系是整个筛查质量控制的一个重要环节，需要建立以本地区人群数据为依据的计算模型，提高筛查的敏感度和降低假阳性率[1-2]。理论上，一个稳定和理想的筛查评估系统各个指标的MoM值应该稳定在1.0(范围0.9～1.1)上下波动，超出这个范围将影响筛查的检出率和假阳性率。现对本中心早孕期产前筛查血清学指标本地化前后的筛查结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月1日至2016年11月20日在广州市妇女儿童医疗中心行早孕期筛查的单胎妊娠孕妇共56 977例为研究对象，预产年龄16.1～49.7岁，平均(29.4±4.5)岁，体重40.0～119.0 kg，平均(53.2±8.0)kg，分析血清学指标中位数倍数与孕周、体重的关系，建立本地区不同孕周、体重条件下各血清学指标浓度中位参考值和风险计算公式。从2016年11月21日开始将56 977例孕妇为依据得到的血清学指标中位参考值设入风险评估软件内置的中位数后，建立以本地区人群数据为依据的风险计算模型，进一步对2016年11月21日至2018年12月31日间单胎妊娠孕妇共60 637例进行数据本地化后的产前筛查风险评估，预产年龄15.5～49.7岁，平均(29.6±4.3)岁，体重40.0～120.0 kg，平均(53.4±7.9)kg，分析数据本地化后血清学指标MoM值的变化趋势、筛查阳性率和检出率的结果，评价数据本地化后的筛查效率。本研究所有孕妇均签署产前筛查知情同意书。

1.2 方法 通过超声检查测量胎儿头臀径(crown-rump length,CRL)确定胎儿孕周,并记录孕妇出生日期、预产期时的年龄、体重等指标和是否有吸烟史、糖尿病史以及异常妊娠史等资料。在9周+0～13周+6孕周抽取孕妇静脉血3 mL，分离血清后放4℃或-20℃保存，采用Wallac AutoDELFIA 1235型全自动时间分辨免疫荧光检测仪，应用时间分辨荧光免疫法(time resolved fluoroimmunoassay,FRFIA)于5 d内检测孕妇血清妊娠相关蛋白A(pregnancy-associated plasma protein A,PAPPA)、游离人绒毛膜促性腺激素β亚单位(free β-human chorionic gonadotropin,free β-hCG)的浓度，试剂及仪器均由芬兰Perkin Elmer公司提供。

1.3 风险计算 结合孕妇年龄、孕周、体重、吸烟史、糖尿病史、异常妊娠史及血清PAPPA MoM值和free β-hCG MoM值等数据，通过lifecycle4.0风险评估软件计算胎儿罹患21-三体综合征(DS)和18-三体综合征的风险值。DS高风险截断值为1∶270，≥1∶270为高风险；18-三体综合征高风险截断值为1∶350，≥1∶350为高风险。

1.4 产前诊断管理 对筛查高风险的孕妇，及时召回。在孕妇知情同意的基础上进行绒毛取样或羊膜腔穿刺抽取羊水，行胎儿绒毛或羊水细胞培养染色体核型分析。

1.5 统计学方法 通过SPSS 19.0统计软件，各指标MoM组间差异比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料用率表示，组间比较采用2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 采用软件内置数据和本地数据计算的孕妇血清学指标MoM值中位数差异 采用软件内置数据(共56 977例)计算的free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位数均偏高，中位数分别为1.33和1.22，本地数据(共60 637例)计算的中位数分别为1.05和1.04，软件内置数据计算的free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位数分别比本地化后中位数高26.67%和17.31%。

2.2 软件内置数据本地化前后不同孕周孕妇血清学指标MoM值中位数比较 软件内置数据本地化前不同孕周free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位数均偏高，范围分别为1.15～1.40和1.17～1.25，调整后中位数范围分别为1.03～1.16和1.03～1.07。数据本地化前free β-hCG MoM值中位数在10～13周间随着孕周增大而增大；PAPPA MoM值中位数则在10～12周间随着孕周增大而减小。数据本地化后不同孕周free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位数保持稳定。见表1。

表1 软件内置数据本地化前后不同孕周孕妇血清学指标MoM值中位数

2.3 软件内置数据本地化前后不同体重孕妇血清学指标MoM值中位数比较 软件内置数据本地化前不同体重free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位数均偏高，范围分别为1.16～1.41和0.98～1.33，调整后中位数范围分别为1.00～1.06和0.95～1.05。数据本地化前free β-hCG MoM值和PAPPA MoM值中位数在≤80 kg内随着体重增大而减小。数据本地化后不同体重free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位数保持稳定。见表2。

表2 软件内置数据本地化前后不同体重孕妇血清学指标MoM值中位数

2.4 广州地区孕早期血清学指标本地化后中位数方程和体重方程的调整建议 根据广州地区孕早期血清学指标数据分布特征，PAPPA和free β-hCG中位数MoM值与体重及孕周的关系，采用SAS统计分析软件进行分析，PAPPA只需进行体重方程调整，free β-hCG需进行中位数方程和体重方程调整。建议PAPPA和free β-hCG指标数据本地化后计算风险的方程调整如下：

(1)PAPPA体重方程调整为：

10(1.085503-0.022763*Weight+0.000099*Weight↑2)

(2)free β-hCG中位数方程调整为：

10(2.000536+0.003012*GA-0.000084*GA↑2)

(3)free β-hCG体重方程调整为：

10(0.815410-0.017300*Weight+0.000083*Weight↑2)

2.5 血清学指标中位数内置数据本地化前后筛查效率的比较 血清学指标中位数内置数据本地化后DS筛查阳性率低于数据本地化前,总筛查阳性率和18-三体综合征筛查阳性率高于数据本地化前，差异均有统计学意义(P<0.01)。数据本地化后总检出率和DS检出率高于数据本地化前，差异均无统计学意义(P>0.05)；数据本地化后18-三体综合征检出率高于数据本地化前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 血清学指标中位数内置数据本地化前后筛查效率的比较

3 讨论

DS又称为21-三体综合征或先天愚型，是因21号染色体部分或全部基因重复所致，临床表现为明显的智力发育迟缓和多种畸形，是引起胎儿出生缺陷的最常见染色体异常疾病，且无有效的治疗方法[3]，只能产前筛查提高检出率，降低出生缺陷率。近年来，血清学产前筛查因其经济、无创、简便、有效等特点，已被广泛应用于出生缺陷工程的防控。我国目前仍以中孕期血清三联筛查法[x甲胎蛋白(alphafetoprotein,AFP)、人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)或游离β-hCG和游离雌三醇(unconjugated estriol,uE3)]为主的产前筛查模式,仅有少部分城市能提供早孕期联合筛查(PAPPA、free β-hCG+NT联合筛查法)[4-7]。为确保血清学产前筛查的效率，除了保证检测过程的质量外，重点在于使筛查的假阳性率和检出率保持在科学合理的水平[8]。因血清学产前筛查机构技术发展不均衡，筛查效率差异大，故除加强以血清学指标为主的室内质控和室间质评[2,9-12]外，还需建立以本地区人群数据为依据的计算模型，以各血清学筛查指标MoM值为核心的质量评价体系，提高风险评估的可靠性，正确反映本机构的筛查效率[1,13-14]。

孕妇血清学标志物浓度水平与孕龄、孕周和种族有关，还受地域、体重等影响，不同地区的中位数水平不同[15]。广州地区孕妇人群数据显示，采用软件内置数据计算的free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位数均偏高，分别为1.33和1.22，与文献报道[16]不一致。可见，不同地区人群、不同孕周和体重的血清学指标浓度有差异。广州地区人群数据本地化前free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位数均>1.0且超出0.9～1.1的范围，free β-hCG MoM值中位数随着孕周(10～13周间)增大而增大，随着体重(≤80 kg)增大而减小；PAPPA MoM值中位数随着孕周(10～12周间)增大而减小，随着体重(≤80 kg)增大而减小。数据本地化后不同孕周和体重free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位数保持在合理的水平(0.9～1.1范围内)。因free β-hCG 和PAPPA是孕早期筛查的重要指标，free β-hCG MoM中位数偏高可能造成DS筛查阳性率偏高和18-三体综合征筛查阳性率偏低，而MoM中位数偏低可能造成DS筛查阳性率偏低和18-三体综合征筛查阳性率偏高；PAPPA MoM中位数偏高可能造成DS和18-三体综合征筛查阳性率偏低，而 MoM中位数偏低可能造成DS和18-三体综合征筛查阳性率偏高。广州地区人群数据采用软件原内置数据计算的free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位数分别比本地化后中位数高26.67%和17.31%，且free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位数偏离0.9～1.1的范围，故需要建立以本地区人群数据为依据的计算模型。应对风险评估软件内置的血清学指标中位数进行本地化，调整各筛查指标中位数方程和体重校正方程，使得方程调整后MoM值中位数在月份、孕周、体重等相关参数的分布上须在0.9～1.1的范围且接近于1.0。

我国2018年数据显示血清学产前筛查的年筛查量已超过1 000万次，筛查覆盖率已达到71.6%[17]。为更好地评价各产前筛查机构标本质量、实验检测的质量、报告发放的及时性、召回诊断以及后续随访工作的完成情况、产前筛查方法的效能及筛查工作的成效，国家卫生健康委员会临床检验中心确定18项产前实验室筛查质量指标，作为评估产前筛查实验室质量管理的评价标准,目的在于督促各产前筛查实验室改善管理，提供同质化的产前筛查服务[18]。在实际工作中，各产前筛查实验室应依据本评价标准，在评价本实验室孕妇信息采集、样本采集及处理管理、人员操作标准化、实验设备管理、血清学指标检测的室内质量控制和室间质评等方面均符合标准的条件下，应积极结合本地区实际情况，建立以本地区人群数据为依据的计算模型并进一步开展以各血清学筛查指标MoM值为核心的质量控制体系，有利于提高本地区本实验室的筛查效率。

评价产前筛查实验室效率的2个指标分别是筛查阳性率和检出率，保持筛查阳性率和检测率在科学合理的范围是产前血清学筛查服务的重点[8]。本实验室血清学指标中位数内置数据本地化后DS筛查阳性率低于数据本地化前,总检出率和DS检出率高于数据本地化前；数据本地化后虽然18-三体综合征筛查阳性率稍高于数据本地化前，但检出率明显高于数据本地化前，差异有统计学意义(P<0.05)。结果显示，广州地区人群数据本地化后总体筛查阳性率和检测率保持在合理的范围。

综上所述，数据本地化后有利于降低产前筛查阳性率和羊水穿刺率，降低产前诊断的成本，提高DS和18-三体综合征的检出率。同时，应定期监控血清学指标mMoM值的变化情况，建立以血清学指标MoM值中位数为依据的质量控制体系，利用MoM值中位数的变化监控产前筛查内设本地数据的合理性，判断内设本地数据是否需要调整及调整时机，有利于提高本实验室产前筛查的质量。