全麻复合超声引导下腹横肌平面阻滞在单侧疝囊高位结扎术婴幼儿日间手术中的应用*

唐莹,罗丽,王亚峰

广西壮族自治区人民医院 1麻醉科，2超声科(广西南宁 530021)

随着国家卫计委大力推进日间手术在公立医院综合改革的落实，我国小儿日间手术量迅猛增长[1]，同时也带来一些困惑：文献报道[2-3]，喉罩和非插管全麻的应用可缩短患儿留院时间，减少气管插管呼吸道并发症，更利于日间手术的周转；但临床上，婴幼儿日间手术大多采用气管插管全麻确保气道的安全性[4]，防止误吸；目前文献中关于如何优化气管插管全麻下婴幼儿日间手术的资料较少；在日间手术模式下，探索既能保证婴幼儿麻醉安全性，又能满足“时间短，周转快”手术需求的麻醉方法尤为必要。合适的麻醉方式能够促进患儿快速康复出院[5]。本研究拟通过比较全麻复合骶管阻滞和全麻复合超声引导下腹横肌平面阻滞在婴幼儿日间手术中的应用效果及安全性，为选择更为合适的麻醉方式提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年6月在我院小儿外科行腹腔镜下单侧疝囊高位结扎术婴幼儿60例。采用随机数字表法随机分骶管神经阻滞+静脉全麻组(A组)30例，腹横肌平面阻滞+静脉全麻组(B组)30例。本研究获得我院医学伦理委员会批准，全部患儿家长均签署知情同意书。两组患儿年龄、性别、体重、麻醉ASA分级及手术种类构成比较,差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)年龄1个月至3岁；(2)体重3～15 kg；(3)ASA Ⅰ～Ⅱ级；(4)手术1～2级；(5)手术时间1～4 h。排除标准：(1)骶管穿刺禁忌证；(2)麻醉药物过敏史；(3)身高标准体重法测量达重度肥胖者；(4)合并心脑肺以及内分泌疾病；(5)低血容量；(6)肝、肾及凝血功能异常。

1.3 药物来源 咪达唑仑(力月西，国药准字H10980025)；丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(进口药品注册证号H20150655、进口分装批准文号：国药准字J20160089)；枸橼酸芬太尼注射液(福芬，国药准字H42022076)；顺阿曲库铵(江苏恒瑞，国药准字H20060869)；盐酸瑞芬太尼(国药准字H20123421)；盐酸罗哌卡因注射液(耐乐品，进口药品注册证号H20140764)；阿托品(国药准字H12020382)；羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液(国药准字H20130006)。

1.4 麻醉方法 术前禁食8 h，禁奶4～6 h，禁饮2～4 h。麻醉前予静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg镇静，入室予面罩吸氧(3～4 L/min)，采用监护仪Dash 5000对收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)持续监测，调整静脉全麻用药量。手术床电热毯保温，控制室温24～25℃。患儿均采用快速诱导经口气管插管全身麻醉，Datex-Qhmeda 7900麻醉机压控模式机械通气：压力12～15 cmH2O,潮气量6～8 mL/kg,频率20～25次/min，I∶E为1∶1.5，吸入氧浓度(FO2)50%。诱导：以丙泊酚中/长链脂肪乳注射液2～3 mg/kg+枸橼酸芬太尼注射液1 μg/kg+顺阿曲库铵0.1 mg/kg静脉注射。维持：以丙泊酚4～12 mg/(kg·h)+盐酸瑞芬太尼0.15～0.3 μg/(kg·min)静脉泵注。A组患儿经骶裂孔注入0.25%罗哌卡因注射液1 mL/kg，总量小于20 mL。B组于腹横肌平面在超声引导下穿刺(索诺声便携式超声机)，并在腹内斜肌和腹横肌之间注入以0.25%罗哌卡因1 mL/kg，总量小于10 mL(单侧)。术中出现心动过缓，静脉注射阿托品0.01 mg/kg,并停止腹腔操作。术中输液按照2∶1的比例给予晶体液及羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液，出血量超过10%体重，根据红细胞比容(Hct)进行输血。术毕转入复苏室，完全清醒后送回日间病房继续监测，达离院标准方可出院。

1.5 观察指标 主要指标：记录麻醉持续时间、苏醒时间、拔管时间、住院时间、术中丙泊酚、瑞芬太尼总用量以及术中、术后不良事件发生情况；于患儿清醒时(T3)和术后2 h(T4)、4 h(T5)行FLACC疼痛评分[6]，总分0～10分，评分越高，疼痛越严重。无痛/轻度疼痛(0～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。次要指标：入室时(T0)、切皮时(T1)、手术结束时(T2)、清醒时(T3)的各观察点患儿的SpO2、HR、SBP及DBP的变化。

2 结果

2.1 两组患儿围手术期麻醉效果相关指标比较 与A组比较，B组患儿术后拔管时间、离院时间均较早，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组麻醉持续时间、麻醉苏醒时间、丙泊酚及瑞芬太尼用量差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿围术期麻醉效果相关指标比较

2.2 两组患儿围手术期麻醉相关不良反应比较 A组术后需追加芬太尼镇痛2例，且术后出现尿潴留1例。术后麻醉相关不良事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未见喉痉挛、呼吸抑制、恶心呕吐、过度镇静、运动阻滞。见表3。

表3 两组患儿术后追加芬太尼和尿潴留情况 例(%)

2.3 两组患儿术后FLACC疼痛评分比较 与A组比较，B组患儿T3、T4、T5时点FLACC疼痛评分较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患儿术后FLACC疼痛评分比较

2.4 两组患儿各时间点生命体征比较 与A组比较，B组患儿SpO2在T3时间点较高，差异有统计学意义(P<0.05)。其余SpO2、HR、SBP、DBP 水平在各时间点组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患儿各时间点SpO2、HR、SBP、DBP的比较

3 讨论

腹股沟斜疝/鞘膜积液是目前小儿日间手术最常见的疾病之一[7]。理想的婴幼儿日间手术麻醉应是：(1)快速完成麻醉(包括快速起效以及快速苏醒)；(2)保证麻醉过程气道通畅[8-9]；(3)完善术后镇痛与减少并发症的发生，是舒适化医疗的核心部分[10]。

术前给予神经阻滞等多模式镇痛策略，可使全麻苏醒更趋平稳[11]。以往小儿腹腔镜下腹股沟斜疝手术常用的麻醉方式为静脉全身麻醉复合骶管阻滞[12]。骶管阻滞属于椎管内麻醉，其阻滞平面和作用时间与局麻药的剂量和容量有关。研究[13]发现,予0.2%罗哌卡因1 mL/kg行骶管阻滞，其阻滞平面可达L1～T8，平均在T12；另外研究[14]表明，0.25%和0.375%的罗哌卡因用于小儿骶管阻滞是安全和有效的，可满足大部分脐部以下手术的镇痛需要。有研究[15]显示,静脉全麻复合骶管阻滞较单纯静脉全麻可以减少术中全麻药物使用，术中平稳，不良反应发生率低，术后苏醒时间、出手术室时间较短。但应用效果也存在争议：Kim等[16]研究报道，全麻复合骶管阻滞下行腹股沟疝气修补术后早期有15例(39.5%)患者需增加使用芬太尼镇痛，在本研究中也有2例(6.7%)患者需追加使用芬太尼镇痛。阿片类药物虽可提供可靠的术后镇痛，却可增加相关并发症如苏醒延迟、呼吸抑制、恶心呕吐等发生率[17]，从而延长住院时间。本研究中，B组较A组住院时间缩短(P<0.05)，A组住院时间长考虑与全麻复合骶管阻滞术后镇痛不足、追加芬太尼有关，在日间手术中的应用存在一定的局限性。

腹横肌平面阻滞属于区域外周神经阻滞，在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注入局麻药，可阻滞T12～L1神经支配区域，局麻药在腹内斜肌和腹横肌之间的神经筋膜平面内扩散后，阻断了腹前壁的神经传入[18]，可有效满足腹股沟区手术的镇痛需要[11]。全麻复合腹横肌平面阻滞可以减少术中阿片类药物使用,并避免阿片类药物相关并发症的发生[19]，提供良好的术后镇痛效果[11]。多位学者研究证实[20-22]，小儿麻醉使用罗哌卡因的安全有效浓度为0.2%与0.25%，但小儿腹横肌平面阻滞罗哌卡因的使用浓度和容量变化范围较大[23]，其毒性血浆浓度仍未知，尚无标准的给药剂量。本研究使用0.25%罗哌卡因1 mL/kg，总量小于10 mL(单侧)进行腹横肌平面阻滞，应用于气管插管全麻下婴幼儿腔镜疝日间手术，结果表明，与A组比较，B组患儿SpO2在T3时点较高(P<0.05)，术后的SpO2更稳定，提示术后呼吸系统功能恢复更好；B组较A组术后FLACC疼痛评分低(P<0.05)，提示镇痛效果更好；B组较A组术后拔管时间短(P<0.05)，提示患者复苏恢复更快，苏醒质量高，提高麻醉安全性；B组较A组住院时间缩短(P<0.05)，缩短了治疗周期，减轻患儿家长经济负担。可能是由于腹横肌平面阻滞可对腹前壁神经进行良好麻醉阻滞，腹壁镇痛效果更确切，减少了术后增加使用阿片类药物镇痛的概率,从而降低并发症的发生，加速患儿康复。两组患儿在麻醉持续时间、麻醉苏醒时间、丙泊酚及瑞芬太尼用量及术后不良事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)，可能原因是这两种麻醉方式已经优化至现有阶段较高水平，并且研究例数不多，待大样本多中心的研究进一步证明。

然而，骶管阻滞主要的并发症为局麻药入血致急性中毒、尿潴留、全脊髓麻醉等，一旦发生后果严重，风险较高，在本研究中，A组骶管阻滞术后出现尿潴留1例。腹横肌平面阻滞是一种区域外周神经阻滞，可用于骶尾部感染或脊膜膨出等骶管阻滞禁忌患儿，在超声引导可视化操作下，安全性更高[24]，其少见并发症为邻近部位感染和损伤、腹膜穿孔以及阻滞后的组织损伤[25]，本研究B组未发生一例不良事件。这也提示全麻复合超声引导腹横肌平面阻滞具有更高的安全性，更有利于婴幼儿腹股沟区手术短、小、快的操作，符合日间手术“省时、省钱、恢复快、安全舒适”的麻醉要求。

综上所述，全麻复合超声引导下腹横肌平面阻滞可满足婴幼儿腹股沟区日间手术的麻醉安全性，术后镇痛效果确切，同时可减少术后追加阿片类药物的概率，术后苏醒拔管快，缩短治疗周期，加速康复，是婴幼儿腹股沟区日间手术较好的麻醉方案选择之一。