血清CA125、HE4、VEGF及ROMA指数对卵巢癌诊断及预测术后复发的价值*

朱莉,秦丽,王瑞雅,任志帅,马沈倩,郭玉琪

1郑州大学人民医院妇产科(河南郑州 450003)；2河南省人民医院妇产科(河南郑州 450003)

卵巢癌(ovarian cancer，OC)是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，发病隐匿，早期症状不明显，因此诊断时大多处于该疾病的晚期，导致其病死率高[1]。ⅠA期卵巢癌患者的5年生存率达90%，但是，如果疾病进展到Ⅳ期才被诊断时，患者的5年生存率则<30%[2]。因此，早期发现和早期诊断是提高卵巢癌生存率的关键。血清肿瘤标志物检测是目前较为常用的一种生化检测指标，对肿瘤患者的早期诊断、鉴别诊断具有重要意义。糖链抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)是妇科盆腔恶性肿瘤广泛应用的筛查标志物。CA125水平在各种良性疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎、腹膜炎中升高，也可在恶性疾病如卵巢癌中升高[3]，由于诊断的特异度有限，临床上常联合其他肿瘤标志物对卵巢癌进行诊断。人附睾蛋白4(human epididymalprotein4，HE4)是一种新的生物标志物，它是一种糖蛋白，由于其在上皮性卵巢癌中高表达，而在其他类型如黏液性癌、透明细胞癌、卵巢良性疾病和正常组织中多不表达或低表达[4]，HE4的表达几乎不会受到良性卵巢病变或其他条件的影响，因此HE4在检测上皮性卵巢癌中表现出良好的特异度[5]。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是最重要的促血管生成分子，VEGF能刺激血管内皮细胞增生、分裂，诱导新生血管形成，并可增加微血管通透性，为肿瘤的生长、浸润和转移提供条件[6-7]，但是对卵巢癌诊断的特异性有限。为了提高诊断的敏感度和特异度，Moore等[6]提出了卵巢恶性肿瘤风险模型(ROMA指数)，ROMA指数是通过结合HE4、CA125水平和患者绝经状态计算的，它有助于区分盆腔肿块患者患卵巢癌的高风险和低风险。本研究的主要目的是比较CA125、HE4、VEGF和ROMA指数对卵巢癌的诊断价值，并对多种生物标志物联合检测以提高诊断卵巢癌的能力，同时评估这些生物标志物在监测疾病进展或复发方面的作用，这是首次评估血清VEGF在卵巢癌复发中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月至2020年6月于郑州大学人民医院因卵巢良恶性疾病行手术治疗的308例患者进行回顾性分析，纳入标准：年龄>18岁；入院前未予以任何抗肿瘤治疗；经手术病理确诊为卵巢肿瘤。排除标准：术后病理结果缺失；血清CA125、HE4值、VEGF值缺失；既往卵巢手术史；合并其他恶性肿瘤、子宫肌瘤、盆腔炎性疾病、妊娠。308例患者中卵巢癌患者125例，年龄21～75岁，平均(53.72±12.61)岁；卵巢交界性肿瘤患者15例，年龄21～50岁，平均(40.44±11.34)岁；卵巢良性肿瘤患者168例，年龄14～80岁，平均(37.97±15.88)岁。确诊临床复发是通过体格检查、影像学检查和活检来确定。

1.2 检测方法 术前1 d晨取患者静脉血3～5 mL，采取化学发光法检测血清HE4、CA125水平，采用酶联免疫法检测血清VEGF水平。CA125的正常参考区间为0～35 U/mL，HE4的正常参考区间为0～140 pmol/L，VEGF的正常参考区间为0～160 ng/L，高于参考区间上限判定为阳性。根据CA125、HE4水平及绝经状态计算卵巢癌风险预测值(ROMA指数)。绝经前女性：预测值(PI)=-12.0+2.38×LN(HE4)+0.062 6×LN(CA125)；绝经后女性：预测值(PI)=-8.09+1.04×LN(HE4)+0.732×LN(CA125)；ROMA指数(%)=Exp(PI)/[1+Exp(PI)]×100，绝经前 ROMA指数>11.4%为阳性，绝经后 ROMA指数>29.9%为阳性。

1.3 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics23.0和MedcCalc软件进行数据分析，采用Graphpad绘图，本研究中计量资料呈非正态分布，以中位数(M)和四分位数(P25,P75)表示，3组间比较采用Kruskal-WallisH检验，两组间比较采用非参数Mann-WhitneyU检验，计数资料采用2检验。绘制受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve，AUC)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般临床特征 308例患者中，卵巢良性肿瘤患者168例，交界性卵巢肿瘤患者15例，卵巢恶性肿瘤患者125例，其中上皮性卵巢癌108例，非上皮性卵巢癌17例。卵巢良性肿瘤中以子宫内膜异位症(34.3%)最为常见，交界性肿瘤中最常见的亚型是浆液性上皮性肿瘤(66.7%)，在卵巢恶性肿瘤中，浆液性腺癌(71.2%)最常见，大多数恶性肿瘤患者在FIGOⅢ～Ⅳ期时被诊断(76.6%)。见表1。

表1 卵巢肿瘤患者的肿瘤组织病理学类型(n=308)

2.2 血清CA125、HE4、VEGF水平及ROMA指数在不同分组中的比较 对每组患者的CA125、HE4、VEGF、ROMA指数进行评估，恶性肿瘤组CA125、HE4、VEGF水平及ROMA指数均高于良性肿瘤组与交界性肿瘤组(P<0.001)，交界性肿瘤组中的VEGF水平高于良性肿瘤组(P<0.001)。见表2。

表2 血清CA125、HE4、VEGF及ROMA指数在不同分组中的比较 M(P25，P75)

2.3 血清CA125、HE4、VEGF及ROMA指数在不同病理类型及不同临床分期的卵巢癌中的水平比较 上皮性卵巢癌(EOC)组血清CA125、HE4、VEGF水平及ROMA指数显著高于非上皮性卵巢癌组(非EOC)(P<0.05)。FIGOⅢ～Ⅳ期的CA125、HE4、VEGF水平及ROMA指数高于FIGOⅠ～Ⅱ期(P<0.05)。见表3。

表3 血清CA125、HE4、VEGF和ROMA指数水平在卵巢恶性肿瘤不同病理类型及不同分期之间的差异 M(P25，P75)

2.4 血清CA125、HE4、VEGF及ROMA指数对卵巢癌的诊断价值 比较血清肿瘤标志物CA125、HE4、VEGF水平及ROMA指数的敏感度、特异度，并计算曲线下面积(AUC)。在EOC组与非EOC组的比较中，联合诊断的AUC及敏感度显著高于各单项检测，特异度低于各单项检测，但差异无统计学意义(P>0.05)。在FIGOⅢ～Ⅳ期与Ⅰ～Ⅱ期肿瘤中，联合检测的AUC显著高于CA125、VEGF(P<0.05)，特异度低于各单项检测，联合检测与HE4、ROMA指数相比差异无统计学意义(P>0.05)。血清CA125、HE4、VEGF、ROMA指数和联合检测的AUC值分别为：0.843、0.850、0.819、0.833、0.870；敏感度(%)分别为：74.29%、70.00%、65.00%、75.00%、80.71%；特异度(%)分别为：81.55%、92.86%、90.48%、91.67%、83.33%；联合诊断的AUC及敏感度显著高于CA125、HE4、VEGF(P<0.05)，联合检测的特异度低于各单项检测。见图1～3及表4～5。

表4 血清CA125、HE4、VEGF和ROMA指数水平对卵巢恶性肿瘤不同病理类型及不同分期的诊断效能评价

图1 CA125、HE4、VEGF和 ROMA指数在鉴别上皮性卵巢癌、非上皮性卵巢癌的ROC曲线

2.5 血清CA125、HE4、VEGF及ROMA指数对卵巢癌复发的预测价值 对卵巢癌患者手术治疗后血清CA125、HE4、VEGF和ROMA指数的动态变化进行回顾性分析。共有18例患者，8例CA125水平升高，11例出现HE4升高，12例ROMA指数升高，11例出现VEGF升高，术前血清HE4、CA125、VEGF和ROMA指数均高于各自的参考范围，术后HE4、CA125、VEGF和ROMA指数均明显下降，肿瘤复发或者转移时，血清HE4、CA125、VEGF和ROMA指数显著升高。见图4。

图2 CA125、HE4、VEGF和 ROMA指数在鉴别Ⅰ/Ⅱ期、Ⅲ/Ⅳ期卵巢癌的ROC曲线

图3 CA125、HE4、VEGF和 ROMA指数对卵巢癌的诊断价值的ROC曲线

表5 血清肿瘤标志物水平和ROMA指数对卵巢癌的诊断价值

3 讨论

早期发现和诊断对提高卵巢癌患者的生存率至关重要，由于早期卵巢癌几乎无症状，导致目前没有有效的早期诊断策略。肿瘤标志物在妇科肿瘤的诊断中发挥着重要的价值，理想的肿瘤标志物应具有高度的敏感度、特异度、准确性、可靠性和易检性。目前，还没有一种肿瘤标志物具有所有这些特征[7]。由于单一血清肿瘤标志物在恶性肿瘤诊断中的局限性，可以对肿瘤标志物进行联合检测，以实现高敏感度和高特异度，可以联合诊断的血清标志物包括CA125、HE4、CA724和TP53自身抗体[8]，多个生物标志物也被用于联合恶性肿瘤风险算法、恶性风险指数等[9]。

在该项研究中，我们评估了血清肿瘤标志物对卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断、对不同肿瘤分期、对上皮性卵巢癌(EOC)和非上皮性卵巢癌(非EOC)的诊断价值，以及在预测复发方面的作用。结果显示，恶性肿瘤组血清CA125、HE4、VEGF水平明显高于交界性肿瘤组和良性肿瘤组，且血清ROMA指数明显高于交界性肿瘤组和良性肿瘤组，交界性肿瘤组血清VEGF也高于良性肿瘤组。提示随着卵巢癌的发展，血清CA125、HE4、VEGF水平及ROMA指数升高。VEGF在卵巢癌患者中也明显升高，对卵巢癌的诊断也有一定的帮助，联合VEGF、CA125、HE4、ROMA指数可提高卵巢癌的检出率，在一项关于卵巢癌的大型研究中已经证实VEGF可作为卵巢癌独立的预后指标[10]。卵巢癌可以分为不同的病理类型及不同的分期，不同的生物标记物由于表达模式的不同，在不同类型、不同分期的诊断中可能发挥不同的作用[11]。EOC血清CA125、HE4、VEGF水平及ROMA指数均高于相应的非EOC，FIGOⅢ～Ⅳ期肿瘤血清CA125、HE4、VEGF水平及ROMA指数高于FIGOⅠ～Ⅱ期，提示不同病理类型、不同分期的卵巢癌患者血清CA125、HE4、VEGF水平及血清ROMA指数均有不同程度的升高。

注：A:CA125;B:HE4;C:VEGF;D:ROMA指数图4 卵巢癌复发患者手术前后CA125、HE4、VEGF及ROMA指数的动态变化

本研究采用绘制ROC曲线的方法，对CA125、HE4、VEGF和ROMA指数的诊断效能进行了分析和比较。AUC代表肿瘤标志物的临床实用性，AUC数值越大代表实用性越高，在各单项检测中，HE4(AUC=0.850)和CA125(AUC=0.843)的诊断能力最好，联合诊断进一步提高了诊断效能(AUC=0.87)，在既往的一些研究中，CA125和HE4鉴别卵巢癌的AUC值分别为0.82～0.95和0.85～0.96[12-14]，联合检测的AUC值明显高于上述指标[12]，与我们的研究结果相似。通过ROC曲线分析，比较CA125、HE4、VEGF和ROMA在不同病理类型、不同分期卵巢癌诊断中的作用。尽管ROMA和HE4的总体表现高于CA125、VEGF，联合检测的效果总体优于各单项检查，但不同的病理类型和分期对这些生物标记物的表现有显著影响。这些数据表明，选择合适的生物标志物对于不同类型、不同分期卵巢癌的准确诊断是重要的。

回顾性分析18例卵巢癌患者术后CA125、HE4、VEGF、ROMA指数的动态变化。CA125不仅用于上皮性卵巢癌(EOC)监测和预测预后的标准，而且是临床实践中使用最广泛的生物标记之一[15]。在多达70%的病例中，在出现复发迹象和症状前3～5个月，CA125水平升高[16]，CA125水平可以代表对治疗的反应，其水平随着卵巢癌的发生、缓解和复发而变化，可以用来监测治疗过程中的疾病进展[17]。HE4已经被美国食品和药物管理局(FDA)批准用于监测EOC的病情进展或复发[18-19]，目前还没有关于VEGF水平在预测卵巢癌复发方面的报道，在我们的研究中，共12例患者复发，对这些患者进行血清肿瘤标志物的动态检测，我们发现这些指标的动态变化与卵巢癌的缓解或复发是一致的，这对预测患者的疾病复发状态有积极的意义，这表明CA125、HE4、VEGF、ROMA指数可以用来监测治疗效果或反映肿瘤进展情况。

本研究的局限性在于其属于回顾性研究，纳入的交界性和恶性肿瘤的数量不足，有待大样本多中心的进一步研究，且未对术后未复发的患者进行更长期的随访。另外，由于卵巢肿瘤具有不同的组织学亚型，且各标志物的作用不同，需要多中心研究明确与各标志物变化相关的组织亚型，为卵巢肿瘤的诊断、治疗和预后提供依据。

综上所述，我们的研究证明了血清CA125、HE4、VEGF及ROMA指数均可为卵巢良恶性肿瘤的鉴别提供依据，VEGF在卵巢癌的早期诊断中起到了一定的作用，特别是联合CA125、HE4、ROMA指数作为一种新的生物标志物组合，同时在预测患者术后复发和转移方面也具有不可替代的作用，术后血清CA125、HE4、VEGF及ROMA指数的升高可以预测肿瘤的复发或者转移。